1.2.2. Остеомиелит
Остеомиелит – воспаление костного мозга, обычно распространяющееся на компактное и губчатое вещество кости и надкостницу. [Борисов Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. М.:Медицина 1994г. С. 485-487]
По этиологическому признаку различают неспецифический О., вызываемый гноеродными микроорганизмами, и специфический, вызываемый специфической микрофлорой. В зависимости от путей проникновения возбудителей инфекции в кость выделяют гематогенный (эндогенный) и негематогенный (экзогенный) остеомиелит. Гематогенный О. возникает в результате заноса по кровеносному руслу возбудителей гнойной инфекции из отдаленного очага (острый гематогенный и первично-хронический О.). Экзогенный О. вызывается инфекцией, проникающей в кость при ранениях, операциях или за счет непосредственного перехода гнойного воспаления на кость с окружающих органов и тканей. В зависимости от механизма возникновения различают огнестрельный, посттравматический, послеоперационный и контактный остеомиелит. Огнестрельный О. является следствием огнестрельных ранений с повреждением кости. Посттравматический О. развивается при открытых переломах. Послеоперационный О. может возникнуть при оперативном лечении закрытых переломов, других операциях на костях и чаще связан с нарушением правил асептики.
По клиническому течению О. может быть острым и хроническим (вторичным), развивающимся после любого острого неспецифического О. Кроме того, различают первично-хронический О., к которому относят атипичные формы О. (склерозирующий остеомиелит Гарре, альбуминозный остеомиелит Оллье, абсцесс Броди), а также О. при некоторых инфекционных болезнях (туберкулез, сифилис и др.).
Ряд авторов выделяет антибиотический О., возникающий у ослабленных больных в процессе длительного лечения массивными дозами антибиотиков, и пострадиационный О., связанный с длительным воздействием ионизирующего излучения.
Возбудителем неспецифического О. могут быть любые микроорганизмы, но наиболее часто – аэробные гноеродные микроорганизмы стафилококковой и стрептококковой группы. Более чем в 90% случаев при остром гематогенном О. из гноя выделяют золотистый стафилококк. Отмечается увеличение числа остеомиелитов, обусловленных неклостридиальной анаэробной и грамотрицательной флорой. В редких случаях гематогенный О. имеет грибковую этиологию. [Белохвостикова Т.С., Кирдей Л.Е., Гаврилова Е.Ю., Промтов М.В., Леонова С.Н., Кирдей Е.Г. Коррекция вторичных нарушений иммунной системы при хроническом посттравматическом остеомиелите.//Медицинская иммунология, 2002, т.4, №2, с.228-229.].
При остром гематогенном О. микрофлора из явного или скрытого первичного очага заносится током крови (бактериемия) в длинные трубчатые кости, где в широкой сети сосудов, особенно в области метафиза, замедляется скорость кровотока и микроорганизмы фиксируются в синусах губчатого вещества. При определенных условиях эти очаги могут дать вспышку гнойного О. Хронический гематогенный О. является следствием острого процесса.
Воспалительный процесс в кости может ограничиться краевой зоной – образующиеся грануляции предотвращают дальнейшее инфицирование костного мозга. При нарушении регенераторных процессов острый О. переходит в хронический. В инфицированной ране осколки костей подвергаются некрозу, становятся источниками нагноения, вокруг них образуются гнойные полости, формируются свищи, что препятствует развитию костной мозоли.
Первично-хронические (атипичные) формы О. развиваются в основном в результате воздействия слабовирулентной стафилококковой микрофлоры.
В начальной стадии острого гематогенного О. развиваются диффузный отек костного мозга и серозное воспаление, которое в дальнейшем сменяется его гнойной инфильтрацией. Процесс, имеющий характер флегмоны, распространяется вдоль кости и по направлению к надкостнице. Повышение внутрикостного давления усугубляет нарушения кровообращения кости, в результате чего происходят некроз и аутолиз костных перекладин, кортикального слоя кости, стенок каналов остеонов. Резорбция кости сопровождается появлением в ней мелких дефектов, заполненных гноем, которые сливаются в более крупные фокусы, содержащие секвестры. Тромбофлебит и тромбартериит мелких сосудов кости полностью лишают питания пораженный ее участок, в результате чего зона некроза кости увеличивается. Надкостница вначале утолщается, а затем отслаивается гноем, который проникает из костномозгового канала по костным каналам.
Если поднадкостничная флегмона кости своевременно не вскрыта, то гной прорывается в межмышечное пространство (межмышечная флегмона), переходит на подкожную клетчатку и самопроизвольно вскрывается наружу с образованием свища. Омертвевшие участки кости, находящиеся в полости гнойника, подвергаются отторжению (секвестрации). При ограниченном процессе вблизи компактного вещества кости образуются кортикальные секвестры. Они могут находиться поднадкостнично, проникать в мягкие ткани или выходить через свищевой ход наружу. Секвестры, отторгающиеся со стороны эндоста, называют центральными, или внутриполостными. Отторжение их происходит в просвет костномозгового канала. При некрозе всей толщи кости, но на ограниченном участке, образуются так называемые проникающие (перфорирующие) секвестры – один конец такого секвестра находится в костномозговом канале, а другой – в мягких тканях. В редких случаях при поражении кости по окружности может сформироваться тотальный секвестр. Секвестры препятствуют заживлению очага О. и поддерживают воспаление, т.к. сохраняющаяся в них инфекция, несмотря на применение антибиотиков широкого спектра, подавляет активность тканевых ферментов. Возможность «вживления» или рассасывания секвестра, по мнению большинства исследователей, мало вероятна.
Одновременно с воспалительно-некротическими изменениями в костной ткани происходят репаративные процессы. Участки некроза замещаются молодой костной тканью. При ограниченных некрозах кости, своевременном и комплексном лечении, преимущественно у больных молодого возраста заболевание может закончиться выздоровлением с восстановлением костной структуры. Но приблизительно у 1/3 больных острый остеомиелитический процесс переходит в хронический.
Атипичные формы О. характеризуются вялотекущим воспалительным поражением костей с преобладанием склеротических процессов, что приводит к сужению или полному закрытию костномозгового канала, веретенообразному утолщению диафиза кости, меньшей выраженности некроза кости и редкому образованию секвестров. Одной из таких форм является склерозирующий остеомиелит Гарре, при котором отмечают выраженное утолщение кости, отсутствие свищей и секвестров. Преобладают гиперостоз и остеосклерозс концентрическим сужением костномозгового канала. При альбуминозном остеомиелите Оллье морфологическую основу составляет небольшой деструктивный очаг в кортикальном слое кости, содержащий серозный или слизисто-белковый экссудат. Иногда имеются небольшие секвестры.
Остеомиелит как осложнение некоторых инфекционных болезней – сепсиса, брюшного тифа, бруцеллеза, туберкулеза, сифилиса – обладает специфическими для каждого из этих заболеваний морфологическими признаками. [Керко О.В., Гусева В.Н., Потапенко Е.И., Якунова О.А. и др. Роль иммунологических показателей при туберкулезе и остеомиелите позвоночника//Медицинская иммунология. – 2005. - №2-3. С.243-244]
В доступной нам литературе не обнаружено данных об исследовании уровня цитокинов ИЛ-4, γИФН при хроническом остеомиелите и хроническом рецидивирующем фурункулезе.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1. Материалы исследования
Обследовано 49 больных в возрасте от 20 до 55 лет с ГВЗ различной локализации: из них 34 – с хроническим рецидивирующим фурункулезом и 15 – с хроническим остеомиелитом в стадии обострения. Клиническое обследование больных включало тщательный сбор аллергоанамнеза.
Контрольную группу составили 10 доноров без гнойно-воспалительных заболеваний, сопоставимые по полу и возрасту.
Объектом исследования служила сыворотка крови. Забор крови производился с 8.00 до 10.00 часов.
Кровь центрифугировали при 1500 об/мин в течении 15 мин. Из эксперимента исключалась гемолизированная и хилёзная (содержащая жировые включения) сыворотка.
Полученную сыворотку использовали в качестве источника ИЛ-4 и γ-интерферона.
2.2. Методы исследования
Исследование проводилось на базе лаборатории иммунологии и аллергологии ГОУ ДПО Пензенский институт усовершенствования врачей Росздрава.
2.2.1. Метод определения уровня интерлейкина-4 в сыворотке крови
Для определения уровня ИЛ-4 использовался метод твердофазного иммуноферментного анализа‚ с использованием набора реактивов "ИФА-IL-4" фирмы ВЕКТОР-БЕСТ. Набор "ИФА-IL-4" предназначен для определения концентрации ИЛ-4 в сыворотке крови в клинических, диагностических и научно-исследовательских лабораториях.
Состав набора:
■ комплект из двенадцати восьмилуночных стрипов с рамкой с иммобилизованными на внутренней поверхности лунок моноклональными антителами к интерлейкину-4, маркирован "Стрипы с моноклональными антителами";
■ 7 калибровочных проб, содержащих известные количества интерлейкина-4 – 0; 12,5; 25; 50; 100; 200 и 400пг\мл, лиофилизованные препараты;
■ аналитический буферный раствор, маркирован "Буфер А", 1 флакон;
■ концентрированный раствор антител анти-IL-4-биотин, маркирован "Антитела", 1 флакон;
■ концентрированный раствор конъюгата авидин-пероксидаза, маркирован "Конъюгат Е", 1 флакон;
■ концентрированный буферный раствор для промывок лунок, маркирован "Буфер Р", 1 флакон;
■ субстратный буфер, маркирован "Буфер С", 1 флакон;