По той же причине активность альфа-амилазы достоверно повышается при перфорации пищевода, гастрите, острой кишечной непроходимости, ишемии и инфаркте тонкой кишки, разрыве маточных труб, сальпингите, аневризме аорты.
При заболеваниях внутренних органов, не связанных напрямую со системой пищеварения, возможно умеренное повышение активности общей альфа-амилазы и/или ее изоферментов. К таким заболеваниям относятся: холецистит, холелитиаз, поражение паренхимы почек и воспалительные заболевания этого органа, почечная недостаточность, простатит, диабетический кетоацидоз, метастазирование злокачественных опухолей в ткани и органы (в особенности, в легкие, поджелудочную железу, поперечно-ободочную кишку). При подозрении на описанные выше патологии проводят сравнительный анализ общей и панкреатической альфа-амилазы, поскольку при описанных заболеваниях в основном повышается активность селиварного изофермента (при онкологическом поражении ПЖ и поперечно-ободочной кишки повышается активность обоих - P- и S-изоферментов, что позволяет отличить его от воспалительных заболеваний тех же органов).
Гиперамилаземия непанкреатического происхождения возникает также при заболеваниях слюнных желез и некоторых патологиях мозга. В этом случае повышение общей альфа-амилазной активности также возникает за счет увеличения активности слюнного изофермента и для дифференцирования диагноза следует провести параллельное измерение общей и панкреатической альфа-амилазы (при нормальной активности Р-амилазы можно заподозрить указанную выше патологию).
Сравнительный анализ активности альфа-амилазы в моче и сыворотке крови является также ценным диагностическим параметром при оценке патологии почек. При поражении функции почечного фильтра (при нефротическом синдроме, гломерулонефритах и др.) активность альфа-амилазы в моче резко снижена, тогда как в крови отмечается умеренная или значительная гиперамилаземия, поэтому коэффициент "Амилаза сыворотки крови / амилаза мочи" является одним из основных диагностических параметров при данной патологии.
Послеоперационные состояния (системный воспалительный ответ на хирургическое вмешательство, развитие ОРДС и др.) также могут явиться причиной умеренной гиперамилаземии.
Понижение активности альфа-амилазы обычно сопутствует понижению функциональной активности поджелудочной железы, вызванной поражением паренхимы органа и/или нарушением экзокринной регуляции, и чаще всего возникает при:
Некротических изменениях в поджелудочной железе, связанных с гемморагическим панкреатитом и тотальным панкреонекрозом.
При заболеваниях печени (гепатиты, цирроз). Злокачественных опухолях, в особенности - при метастазировании печени.
Тяжелых нарушениях эндокринного баланса: гипотиреозе, сахарном диабете, гиперлипемии (особенно, с избытком триацилглицеридов, за счет ингибрования активного центра фермента), при общем расстройстве питания, кахексии, при токсикозе беременных.
В ряде случаев при описанных выше патологиях сывороточная активность альфа-амилазы может не снизиться, а остаться неизменной.
Основные соотношения при дифференциальной диагностике патологий со сходными симптомами.
Наиболее распространенные коэффициенты соотношений :
Общая альфа-амилаза /панкреатическая составляющая. Используется при дифференциальной диагностике воспалительных и злокачественных процессов в органах брюшной полости и некоторых других тканей. При воспалительных процессах, не задевающих поджелудочную железу, основным источником активности общей альфа-амилазы является селиварный фермент, поэтому соотношение "Общая амилаза/панкреатическая изоформа" > 1. При злокачественном поражении органов брюшной полости вклад обоих изоферментов примерно одинаков, и указанный коэффициент приблизительно равен 1,8-2,4. При вовлечении ПЖ в воспалительный процесс или при наличии в ней метастазов опухоли соотношение активности общей и панкреатической амилазы не превышает 1,5.
Общая альфа-амилаза/креатинин в моче и в сыворотке крови. Используется расчетный клиренс (формула приведена в пункте 3), позволяет дифференцировать воспалительный процесс в ПЖ (коэффициент превышает 6%) и органах брюшной полости (1-4%).
Общая альфа-амилаза сыворотки крови / Общая альфа-амилаза мочи. Используется при оценке функциональной активности почечного фильтра. При нефротическом синдроме и гломерулонефритах коэффициент выше 2-2,5.
Общая альфа-амилаза сыворотки крови / Триглицериды сыворотки крови. Соотношение носит "обратный" характер, поскольку избыток триацилглицеридов может ингибировать активность альфа-амилазы. Позволяет дифференцировать патологическое снижение продукции фермента и интерференцию с гиперипемией.
Общая альфа-амилаза сыворотки крови/ Панкреатическая липаза. Биологический и диагностический смысл коэффициента аналогичен таковому у предыдущего соотношения, поскольку наличие свободных триацилглицеридов в сыворотке крови напрямую связано с деятельностью панкреатической липазы. Пропорция прямая.
Изменение активности альфа-амилазы у практически здоровых людей. Интерференция с лекарственными препаратами.
Активность альфа-амилазы в плазме крови здоровых людей существенно зависит от характера питания и превалирующих в диете продуктов. Кроме того, этот параметр сильно зависит от интенсивности обменных процессов у конкретного индивидуума, а также от мозговой активности обследуемого. Поэтому активность фермента у одного и того же индивидуума в различные сроки (даже в течение одних и тех же суток) может варьировать в пределах 25-50% в обе стороны.
Гиперамилазиемия у здоровых людей может быть вызвана эмоциональным состоянием (стресс, усиление умственной активности), употреблением (даже однократным) алкоголя, а также связан с диетой, обогащенной белком и обедненной углеводами и сахарами. Гипоамилаземия возникает при увеличении утилизации глюкозы, при голодании, активной физической нагрузке, а также у людей с гиперлипидемией даже в отсутствие ее клинических проявлений.
При беременности сроком до 19 недель активность альфа-амилазы понижена в сравнении с нормой, в сроки до 33-34 недели беременности уровень активности повышается, а к 37-40 неделе стабилизируется на уровне, на 10-20% превышающем активность фермента у здоровых небеременных женщин.
На активность альфа-амилазы и ее панкреатического изофермента существенное влияние оказывает также применение целого ряда распространенных лекарственных препаратов, употребляемых практически здоровыми людьми при возникновении преходящих заболеваний инфекционного и воспалительного характера - например, антибиотиков тетрациклинового ряда, фуросемида, кортикостероидных противовоспалительных препаратов, салицилатов.
Также, значительное влияние на активность альфа-амилазы оказывают препараты, приводящие к сокращению сфинктера Одди, в том числе - гормоны (адреналин, гистамин, секретин), наркотические вещества (морфин, пантопон, опий, кодеин) и другие препараты, повышающие секрецию фермента и подавляющие отток секрета из поджелудочной железы.
Вопрос 133. Нарушение прямого и соотношения непрямого билирубина при желтухах. Охарактеризуйте гемолитическую, паренсиматозную и обтурационную желтухи
Ответ. Желтухой называется синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина. В клинике он диагностируется по окрашиванию кожи и слизистой в различные оттенки желтого цвета.
Интенсивность желтухи зависит от кровоснабжения органа или ткани. В начале обнаруживается желтое окрашивание склер, несколько позднее – кожных покровов. Накапливаясь в коже и слизистой, билирубин в сочетании с другими пигментами прокрашивает их в светло-желтый цвет с красноватым оттенком. В дальнейшем происходит окисление билирубина в биливердин, и желтуха приобретает зеленоватый оттенок. При длительном существовании желтухи кожные покровы приобретают черновато-бронзовую окраску. Таким образом, осмотр больного позволяет решить вопрос о длительности желтухи, что имеет большое дифференциально-диагностическое значение.
Для того, чтобы классификацироать различные формы желтухи, необходимо знать основные данные физиологии билирубина.
Эритроциты разрушаются в селезенке или ретикуло-эндотелиальной системе. При этом гемоглобин расщепляется на глобин, железосодержащий гемосидерин и не содержащий железа гематоидин. Глобин распадается на аминокислоты и снова идет на построение белков организма. Железо подвергается окислению и снова использется организмом в виде ферритина. Гематоидин (порфириновое кольцо) превращается через стадию биливердина в билирубин. Свободный билирубин захватывается плазмой крови. Он совершенно не растворим в воде и соединяется с белками плазмы. В этом состоянии он задерживается печенью, где под влиянием фермента глюкоруноилтрансферазы переходит в билирубин - глюкуроновую кислоту. В отличие от свободного билирубина эта кислота растворима в воде. Таким образом в печени образуется прямой билирубин, который растворим в воде и в дальнейшем выделяется с желчью в кишечник. В кишечнике часть прямого билирубина превращается в уробилиноген, который, реабсорбируясь, частично возвращается в печень, а частично выделяется с мочой в виде уробилина (около 4 мг в сутки). Другая асть прямого билирубина, попавшего в кишечник, под действием кишечной флоры, превращается в стеркобилин, который выделяется с калом (60-80 мг в сутки).