Сводные подушевые нормативы финансирования дифференцируются в соответствии с половозрастными коэффициентами потребления медицинских услуг и используются для финансирования СМО. [10, c. 353]
Например, в территориальной программе Новосибирской области есть меры социальной поддержки малообеспеченным гражданам.[12] Это:
1) возмещение транспортных расходов гражданам, направляемым в специализированные учреждения здравоохранения на территории и за пределами Новосибирской области;
2) возмещение транспортных расходов на проезд к месту жительства гражданам, транспортированным в порядке оказания специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи в учреждения государственной системы здравоохранения Новосибирской области.
А также, гражданам, среднедушевой доход семей которых ниже величины прожиточного минимума, установленного в Новосибирской области, одиноко проживающим гражданам, имеющим доход ниже величины прожиточного минимума, установленного в Новосибирской области (за исключением лиц, имеющих право на меры социальной поддержки в соответствии с федеральным законодательством), по заключению врачей предоставляется право на обеспечение протезами, ортопедическими, корригирующими изделиями, слуховыми аппаратами и иными специальными средствами за счет средств областного бюджета Новосибирской области.
Также в территориальной программе Новосибирской области устанавливаются следующие нормативы бесплатной медицинской помощи:
Таблица – 3. Нормативы бесплатной медицинской помощи [3]
| Показатели объемов бесплатной медицинской помощи в год (на 1000 чел.) | Нормативы территориальной программы ОМС Новосибирской области |
| 1. Амбулаторно – поликлиническая помощь: | |
| 1.1 количество посещений | 8468 |
| 1.2 количество дней лечения в дневных стационарах (стационарах на дому) | 479 |
Продолжение таблицы – 3.
| 3. Стационарная помощь: | |
| 2.1 количество койко-дней | 1965 |
| 4. Скорая медицинская помощь: | |
| 3.1 количество вызовов | 450 |
Подушевыми нормативами финансового обеспечения Новосибирской программы государственных гарантий являются расчетные показатели, отражающие размер финансовых средств на оказание медицинской помощи в расчете на 1-го человека (застрахованного) в год (без учета расходов федерального бюджета), и составляют в среднем:
1) 3 530,96 рубля - за счет средств обязательного медицинского страхования на одного застрахованного;
2) 3 198,17 рубля - за счет средств консолидированного бюджета Новосибирской области на одного жителя, в том числе 2 652,43 рубля на финансовое обеспечение скорой медицинской помощи, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), неотложной медицинской помощи, специализированной медицинской помощи, включая высокотехнологичную, оказание медицинской помощи при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических и онкологических заболеваниях, а также финансовое обеспечение медицинских учреждений и организаций, не участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования, и 545,74 рубля на содержание медицинских учреждений, привлекаемых к реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования.[3]
Правила ОМС разрабатываются и утверждаются в каждом субъекте РФ на основании закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных в ФФОМС. Если в законе определяются предмет, объект и субъекты ОМС, их права и обязанности, то в типовых правилах устанавливаются основные требования к регулированию взаимоотношений в системе ОМС.
Все отношения между субъектами ОМС строятся на договорной основе, за исключением отношений, возникающих по уплате страховых взносов между страхователями и фондами ОМС.
Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации возникают при заключении договора обязательного медицинского страхования работников, за которых работодатель – страхователь обязан платить взносы на ОМС. Страховая медицинская организация не в праве отказать в заключении договора обязательного медицинского страхования обратившимся к ней страхователям при условии, что они зарегистрированы в ТФОМС и уплачивают страховые взносы в фонды ОМС. Договор заключается не менее чем на 1 год.
В договоре предусматривается, что СМО обязывается при обращении застрахованного гражданина в медицинское учреждение, включенное в территориальную программу ОМС, за получением медицинских услуг, также включенных в территориальную программу ОМС, оплатить стоимость предоставленной лечебной помощи. Максимальная ответственность СМО по индивидуальному риску каждого застрахованного не ограничивается. Кроме основных условий страхования договор на обязательное медицинское страхование должен содержать данные о контингенте застрахованных и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках территориальной программы ОМС. Страховщик обязан заключить договоры о предоставлении медицинских услуг по ОМС со всеми учреждениями, включенными в данный перечень.
Заключение договоров ОМС работающего населения строится по производственному принципу. В этом случае страхователь вправе обратиться в любую СМО, имеющую лицензию на провидение обязательного медицинского страхования. СМО вправе досрочно расторгнуть договор ОМС, если ею будет получена информация от ТФОМС о том, что страхователь не платит в фонд положенные страховые взносы. При неуплате страхователем взносов ТФОМС должен финансировать страховую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев, по истечении которых СМО оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств или может расторгнуть договор. В случае досрочного расторжения договора ТФОМС оплачивает экстренную и неотложную помощь гражданам, застрахованным по расторгнутому договору, вплоть до заключения страхователем нового договора обязательного медицинского страхования. [10, c. 355]
Финансирование ОМС осуществляется по договорам, заключаемым между территориальными фондом и страховой медицинской организацией. Фонд обязан заключать договор финансирования со СМО при наличии у последней заключенных договоров ОМС со страхователями и договоров на предоставление медицинских услуг с лечебно-профилактическими учреждениями.
Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи, заключаемый между страховой организацией и медицинским учреждением, также носит обязательный характер. ЛПУ не вправе отказать страховой компании в заключении договора на обслуживание застрахованных граждан, которые в соответствии с порядком организации медицинского обслуживания населения на данной территории имеют право на получение медицинских услуг в этом учреждении. В случае невозможности отказать медицинскую помощь застрахованному гражданину, обратившемуся в данное медицинское учреждение, где ему окажут услуги в полном объеме, предусмотренном территориальной программой ОМС.
Лечебные учреждения несут ответственность перед страховой медицинской организацией в случае нарушений по оказанию медицинской помощи застрахованным гражданам. Типовыми правилами ОМС предусмотрена уплата штрафа за непредставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки.
Страховой полис выдается СМО каждому застрахованному ею гражданину и удостоверяет заключение договора ОМС в его пользу. При обращении в медицинское учреждение застрахованный гражданин обязан предъявлять полис и документ, удостоверяющий его личность. Вместе с тем отсутствие у гражданина, обратившегося за медицинской помощью, страхового полиса не является основанием для отказа или переноса сроков лечения. В таком случае ЛПУ должно известить об этом страховую медицинскую организацию или территориальный фонд ОМС, которые обязаны определить страховую принадлежность гражданина и предоставить требующуюся помощь. Экстренная и неотложная медицинская помощь оказывается незамедлительно. В случае необходимости плановой медицинской помощи предполагается наличие очередности.
Работающие граждане получают страховые полисы по месту работы. В случае увольнения они обязаны сдать полис работодателю, который передает его в страховую медицинскую организацию. При трудоустройстве гражданин получает новый страховой полис у нового работодателя или страховой медицинской организации.
Неработающие граждане получают полисы по месту жительства в уполномоченных органах административного управления. При изменении постоянного места проживания неработающие граждане должны перерегистрировать страховой полис в СМО, осуществляющей медицинское страхование неработающего населения, по новому месту проживания.[1]