Обязательное медицинское страхование в России 2 (стр. 3 из 7)

1.2 Модели ОМС

Рассмотренный в первом пункте механизм функционирования ОМС отражает те принципы организации и финансирования системы, которые были заложены законодательством о медицинском страховании. Однако практика внедрения ОМС показывает, что в настоящее время еще не удается добиться полного соответствия функционирующих территориальных систем ОМС требованиям законодательства. В силу сложности и большой раздробленности процесса финансирования медицинского страхования в регионах сложились собственные модели организации ОМС. На сегодняшний день, кроме законодательного варианта можно назвать еще две модели организации ОМС в различных субъектах РФ.[10, c.349]

Первый вариант представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан, т.е. выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений, занимаются не только СМО, но и филиалы ТФОМС. Это наиболее распространенная схема организации ОМС, поскольку далеко не в каждом административном районе субъекта РФ работаю страховые медицинские организации.

Рисунок 1. Комбинированная модель страхования.[5]

Второй вариант характерен полным отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций. Их функции взяли на себя ТФОМС и их филиалы. Выполнение территориальными фондами всех функций в рамках ОМС рассматривается многими специалистами системы здравоохранения в качестве основного направления возможного реформирования ОМС.

Рисунок 2. Модель ОМС без страховых медицинских организаций.[5]

В ряде регионов России ОМС полностью отсутствует. В этих субъектах существующее законодательство выполняется только в части сбора страховых взносов за работающее население. Распоряжаются же собранными средствами местные органы управления здравоохранением, напрямую финансируя лечебные учреждения. Такая модель называется условной. [5]

Рисунок 3. Условная модель ОМС.

Необходимо отметить также, что в некоторых регионах реальные функции организаций, участвующих в ОМС, далеки от установленных законодательством. Так, широкое распространение получила тенденция использования СМО только для выдачи населению медицинских полисов, при этом реальное перечисление финансовых средств в лечебно-профилактические учреждения осуществлялось ТФОМС. Другая проблема состоит в использовании взаимозачетов между субъектами ОМС вместо реальных денежных средств. Большие нарекания у страхователей – хозяйствующих субъектов вызывает сохраняющаяся практика закрепления работников за определенными СМО по месту жительства на основании решений территориальных фондов или местных органов власти, несмотря на законодательно установленную свободу выбора страховой медицинской организации.

2. ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА И ПРОГРАММЫ ОМС В РОССИИ

2.1 Базовая и территориальная программы ОМС

Базовая программа обязательного медицинского страхования граждан РФ содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. Она утверждается правительством РФ совместно с программой государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Первая такая программа была принята 11 сентября 1998 г. И с некоторыми изменениями действует по настоящее время.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - базовая программа) предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, а также при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях.

В базовой программе предоставляется также медицинская помощь при беременности, родах и в послеродовый период, при абортах и отдельных состояниях, возникающих в перинатальный период. Также, осуществляется проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, в том числе здоровых детей, и по профилактике абортов.

Помощь предоставляется за счет средств ОМС. Стационарная помощь включает наравне с лечением предоставление услуг по диагностике, использование медицинских инструментов и бесплатное предоставление лекарств. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание подразумевает предоставление помощи, как в поликлинике, так и на дому, проведение диагностики и мероприятий по профилактике и диспансерному наблюдению.

Из федерального бюджета финансируется медицинская помощь, предоставляемая только федеральными медицинскими учреждениями. [10, c.351]

Гражданам на территории Российской Федерации предоставляется:

За счет средств федерального бюджета:

1) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, оказываемая в федеральных специализированных медицинских организациях;

2) дополнительная бесплатная медицинская помощь, в том числе предусматривающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами, предоставляемая в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи";

За счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации:

1) специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь;

2) специализированная медицинская помощь, оказываемая в специализированных медицинских организациях субъектов Российской Федерации в соответствии с номенклатурой медицинских организаций, утверждаемой Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, а также высокотехнологичные виды медицинской помощи.

Расходы бюджетов субъектов Российской Федерации включают в себя обеспечение специализированных медицинских организаций субъектов Российской Федерации лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами.

За счет средств бюджетов муниципальных образований:

1) скорая медицинская помощь;

2) первичная медико-санитарная помощь в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных организациях, в том числе женщинам в период беременности, во время и после родов.

Расходы бюджетов муниципальных образований включают в себя обеспечение организаций муниципальной системы здравоохранения лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, донорской кровью и ее компонентами, а также обеспечение граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения.[2]

К платным медицинским услугам отнесены косметология, гомеопатические и нетрадиционные методы лечения, профосмотры, санаторно – курортное лечение (за исключением плановой госпитализации в специализированные и детские санатории), лекарственное обеспечение амбулаторных больных, сервисные услуги повышенной комфортности, не льготное протезирование.

В базовой программе ОМС устанавливаются также нормативы объемов медицинской помощи, на основании которых должны определяться потребности в финансовых средствах на осуществление медицинского страхования граждан. Нормативы отражают показатели деятельности учреждений здравоохранения по оказанию медицинской помощи и разрабатываются по типам услуг. Также они включают объемы медицинских услуг, предоставляемых либо за счет бюджетного финансирования, либо в рамках базовой программы ОМС. Нормативы устанавливаются в «натуральных» показателях количества посещений, вызовов, дней лечения и т.п. в расчете на 1000 чел.

Таблица – 2. Нормативы объемов медицинской помощи [2]

Показатели объемов бесплатной медицинской помощи в год (на 1000 чел)	Нормативы базовой программы ОМС	Нормативы, обеспечиваемые бюджетом	Всего
1. Амбулаторно – поликлиническая помощь:
1.1 количество посещений	8458	740	9198
1.2 количество дней лечения в дневных стационарах (стационарах на дому)	479	98	577
2. Стационарная помощь:
2.1 количество койко-дней	1942,5	870	2812,5
3. Скорая медицинская помощь:
3.1 количество вызовов	-	318	318

На основе базовой программы в субъектах РФ разрабатываются территориальные программы ОМС, объем предоставляемых услуг, в которых не может быть меньше объема, установленного базовой программой. Однако на практике стоимость территориальных программ приходится определять исходя не из стандартов, заложенных в базовой программе, а исходя из фактической суммы средств, собираемых территориальными фондами на реализацию ОМС. Кроме того, в территориальных программах уточняются отдельные базовые позиции. Также помимо нормативов объемов медицинской помощи устанавливаются и стоимостные показатели: территориальные нормативы стоимости единицы объема медицинской помощи и подушевые нормативы финансирования территориальной программы.