- отсутствие законодательного закрепления государственных гарантий медицинской помощи населению и определения публичных обязательств в сфере здравоохранения;
- пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС;
-правовое обеспечение деятельности по защите прав застрахованных.
Наряду с указанными проблемами, требуют отдельного законодательного решения такие вопросы как:
- отдельное законодательство о добровольном медицинском страховании и платных медицинских услугах;
- обязательное страхование профессиональной ответственности медицинских работников.
2.5 Плюсы и минусы омс
Плюсы ОМС
-Бесплатно.
-Близость к дому.
-Возможность вызова врача.
-Обязательные манипуляции. В районной поликлинике есть целый список плановых мероприятий прививки, осмотр специалистов и т.п. Уклониться и забыть вам не дадут: напомнят, что вам пора на прививку, к ортопеду и стоматологу.
Минусы ОМС
-Очереди.
-Обязательные манипуляции
-Трудности с плановой госпитализацией. Иногда, если речь идет о плановой госпитализации по системе ОМС, приходится ждать, и немало.
-Проблемы с врачами-специалистами. Трудности есть не везде. Однако во многих поликлиниках приходится брать талоны или записываться к специалистам сильно заранее. Если какого-то специалиста нет в вашей поликлинике, придется ехать, куда скажут.
-Неодобрение
3. Добровольное медицинское страхование
Впервые о ДМС заговорили в 90-е годы к исходу горбачевской перестройки, когда окончательно стало ясно, что государство не в состоянии исполнять свои обязательства по финансированию здравоохранения. Надвигалась экономическая катастрофа, которая все более сказывалась на реализации государством социальных функций. В этих условиях было решено обратиться к опыту других стран, где национальные системы здравоохранения имеют различные источники финансирования, дополняющие друг друга. Организаторы здравоохранения, экономисты и законодатель одинаково понимали необходимость реформ в отросли, в первую очередь, – пересмотра концепции финансового обеспечения здравоохранения.
ДМС – это добровольное медицинское страхование, обеспечивающее получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх программ обязательного медицинского страхования, гарантированного государством. Страхователем могут выступать дееспособные физические лица без существенных проблем со здоровьем (инвалидность, серьезные хронические болезни), а также юридические лица, которые страхуют сотрудников своей организации. Как показывает опыт работы, в России в большинстве случаев страхователем выступают организации.
Полис ДМС несет дополнительный пакет услуг, а именно:
-Вызов платной «скорой помощи», которая качественно отличается от государственной.
-Вызов семейного высоквалифицированного врача, который не работает в поликлинике, а состоит в договорных отношениях со страховой компанией.
-Амбулаторная помощь в хорошей частной клинике, ведомственной поликлинике, клиниках VIP и бизнес-классов.
-Госпитализация в палату повышенной комфортности (одно-двухместную, с душем, с телевизором и т.п.).
-Стоматология (кроме протезирования и косметических услуг).
-Санаторно-курортное лечение.
ДМС бывает двух видов:
-дмс для физических лиц. Это медицинское страхование для детей и взрослых.
-дмс для юридических лиц. Этот добровольное медицинское страхование предназначен для сотрудников компаний.
Вы можете получать в этих поликлиниках определенный программой страхования перечень медицинской помощи от высококвалифицированных врачей и специалистов, проходить диагностические обследования на самом современном оборудовании, лечить болезни, проводить мероприятия по их профилактике, воспользоваться услугами профессиональной скорой помощи/реанимации, получить высококачественное стоматологическое лечение и т.п. В общем, получить все, что мы получаем в обычной городской больнице, только более качественно и на современном уровне.
Для юридических лиц это возможность существенно расширить соцпакет для сотрудников (многие предпочтут иметь ДМС вместо лишней тысячи-двух рублей к окладу, ведь 12 000-24 000 тысячи в год - это и есть полис ДМС!), уменьшить налогооблагаемую базу, да и просто подрасти в глазах собственных сотрудников и обеспечить их качественной медицинской помощью. Также через ДМС можно отнести на себестоимость 3% от фонда заработной платы организации.
Программы дмс:
«Вызов скорой помощи»
«Амбулаторно-поликлиническая помощь»
«Помощь на дому»
«Личный врач фирмы»
«Стоматология»
«Экстренный стационар»
«Плановый стационар»
«Роды»
«Детские медицинские программы»
«Санаторно-реабилитационные программы»
«Лечение за рубежом»
«Все перечисленное на VIP уровне» (будете с министрами и звездами шоу-бизнеса в одной палате лежать!)
Пример, кот. Показывает выгодность дмс:
Есть на рынке компании, которые предоставляют программы по ДМС на ОЧЕНЬ хорошем уровне, при этом, не заламывая за это безумные деньги. К примеру: залечить зуб в хорошей частной клинике при обычном посещении стоит порядка 4-5 тысяч рублей. А по программе ДМС «Стоматология» в одной из страховых компаний,в этой же самой поликлинике , Вы сможете в течение 1 (!) года:
-Консультироваться у всех специалистов клиники
-Проводить любые процедуры с анестезией
-Делать рентгеновские снимки
-Лечить хоть все 32 зуба от кариеса в течение года с применением качественных импортных материалов
-Пломбировать каналы
-Восстанавливать разрушенные на 13 зубы
-Снимать (по показаниям) зубные отложения
-Фторировать зубную эмаль 1 раз в год
-Производить хирургическое вмешательство при необходимости
И все это - без ограничений, за счет страховой компании, отдав взнос порядка 7000-10 000 рублей за человека в год.
По Вашему желанию страховая компания может заключить договор на обслуживание Вас в той платной поликлинике, в которую Вы привыкли ходить или которая ближе к Вашему месту жительства работы. Однако для физ.лиц это делается не всегда.
ТОП-10 компаний — лидеров рынка розничного страхования в I квартале 2008 г.
| № | Компания | Сборы всего (кроме ОМС), млн. руб. |
| 1 | Росгосстрах | 11 664.15 |
| 2 | РЕСО-Гарантия | 10 470.46 |
| 3 | СОГАЗ | 9 885.14 |
| 4 | Росно | 7 382.21 |
| 5 | Ингосстрах | 7 275.99 |
| 6 | ВСК | 5 493.94 |
| 7 | Жасо | 4 541.88 |
| 8 | Страховая группа КапиталЪ | 4 321,3 |
| 9 | Макс | 2 528,1 |
| 10 | Согласие | 2 362,8 |
3.1 Тарифы дмс
От чего зависит стоимость дмс:
-Состояния здоровья застрахованного
-Выбранных программ страхования
-Уровня выбранных медицинских учреждений
-Возраста застрахованного
-Факторов риска для здоровья застрахованного (опасные условия труда и т.п.)
-Статуса застрахованного (физлицо сотрудник юрлица иностранец)
-Количества застрахованных лиц по одному договору
-Брэнда и престижности страховой компании
-Убыточности страховой компании по тем или иным договорам
В добровольном медицинском страховании тарифы не столь жесткие, как в обязательном. Предположим, базовый может составлять 15 процентов от суммы. То есть заплатил доброволец 15 рублей - 100 будет ему возмещено при наступлении страхового случая. Но это расчет на среднюю составляющую, условно, на человека от 20 до 40 лет; чем, однако, старше клиент, тем больше вероятность обращения его за медицинской помощью. Если для 20-летнего страховка обойдется в 15 процентов от суммы, то для гражданина пенсионного возраста - уже в 45. У ребенка тариф еще выше, потому что дети чаще болеют.
Цены по полисам ДМС, предлагаемые страховыми компаниями
| Вид услуги | Примерная стоимость (долл.), усредненная по рынку на октябрь 2008 г. | Особенности | |
| Корпоративные клиенты | Индиеидуальнье клиенты | ||
| Стоимость амбулаторного лечения по полисам ДОС (стоимость полиса) | Ог125 | От 250 | Для корпоративных клиентов во многих СК существуют выгодные объемные скидки: ценовые группы «от 11 до 25 человек» и, например, «свышэ 100 человек» |
| Стоимость включения услуг «скорой помощи в полис fltvC | От 20 | От 60 | Фактором, влияющим на цену полиса, является офаничение количества выездов: «с ограничением», «без ограничения». Сбъемчые скидки также действуют |
| Стоимость включения в полис Д/vC стоматологических услуг | 0П20 | Or 200 | Сбъемные скидки также действуют |
| Стоимость включения в полис ДОС услуги «Личный врач» | От ВО | Or 175 | В качестве опции некоторые компании устанавливают «с помощ>ю...» или «без помощи на дому». Существуют практики, |
| Стоимость включения в полис fllvC услуг стационарного лечения | СП 00 | Or 250 | когда опция не продается отдельно (без поликлинического обслуживания). Сбъемчые скидки также действуют |
| ЖГО полис со всели вкгмнешьши лфввдотенньиш уиу&аш! | От» 445 | OmS3S | |
Страховые премии и выплаты в 2008 году
| Страховые премии, млрд. рублей | |
| По обязательному страхованию всего | 0,5 |
| в том числе: – по личному страхованию пассажиров (туристов, экскурсантов) | 0,01 |
| – по государственному личному страхованию сотрудников ГНС РФ | 5,7 |
| – по государственному страхованию военнослужащих и приравненных к ним в обязательном страховании лиц | 65,3 |
| – по страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств | 198,3 |
3.2 Проблемы добровольного медицинского страхования.