Історія хвороби
Куратор: студент IV курсу 7-Б групи Назаренко Євген Володимирович
Хвора: Туз Тетяна Василівна
Діагноз:
Основний: Аутоімунний тиреоідит. Гіпертрофічна форма. Зоб III ступеня.
Ускладнений: немає
Супутні захворювання: немає
Початок курації: 26.10.2001
Кінець курації: 30.10.2001
ВІННИЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М.І. ПИРОГОВА
КАФЕДРА ЕНДОКРИНОЛОГІЇ
ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Прізвище, ім’я та по-батькові: Поліщенко Тетяна Василівна
Рік народження: 25.1.1970
Стать: жіноча
Професія: швачка (не працює)
Місце проживання: Вінницька обл., Тростянецький р-н., м. Ладижин вул. Процишина 11-а, кв.46
Дата поступлення: 18.10.2001 о 12:05
Діагноз при поступленні: Аутоімунний тиреоідит. Еутіреоз. Зоб III ступеня.
Клінічний діагноз:
Основний – Аутоімунний тиреоідит. Гіпертрофічна форма. Зоб IIIступеня. Гіпертіреоз.
Ускладнення – немає
Супутні захворювання – немає
СКАРГИ ХВОРОГО
Хвора скаржиться на втому, болі в ділянці серця, серцебиття, задишка, головну біль, дзвін у вухах, дратівливість, знервованість.
Деталізація:
Втома – постійна, виражена помірно, хвора прокидається вже втомленою.
Дратівливість і знервованість – виникає по любій причині або навіть і без причини.
Біль в серці – непостійний, зліва від грудини, виникає після фізичного і нервово-психічного навантаження. Носить стискуючий характер, без іррадіації. Хвора знімала болі за допомогою корвалола.
Серцебиття – постійне, збільшується після фізичного навантаження.
Задишка – інспіраторна, виникає після навантаження (при підйомі на 3-4 поверх).
Головна біль – без чіткої локалізації, може бути постійна, на протязі дня інтенсивність змінюється, виникає з дзвіном у вухах.
Опитування по системам:
Хвора скаржиться на загальну слабкість, виражена помірно, виникає після сну і практично не змінюється на протязі дня. Відмічає підвищену пітливість.
Зміну маси тіла хвора не відмічає, апетит збережений, фізична активність знижена.
Серцево-судинна система: Серцебиття – постійне, збільшується після фізичного навантаження. Болі у серці – стискаючі, зліва від грудини, непостійні з різною тривалістю, виникають після фізичног або нервово-психічного навантаження, знімається за допомогою корвалола. Перебоїв в діяльності серця, пульсацій, недостатності повітря не відчувала. Задишка – інспіраторна, виникає при підйомі на 3-4 поверх. Приступів ядухи, підвищення артеріального тиску хвора не відмічає. Набряків немає.
Нервова система: Характер – спокійний, під час хвороби став дратівливим. Виникають проблеми у сім’ї в наслідок дратівливості. Зниження пам’яті не відмічає. Сон - спокійний. Головна біль – виникає на протязі дня, немає чіткої локалізації, може супроводжуватися дзвіном в вухах. Стани непритомності, нудоти, блювоти при головній болі не виникали. Болі по ходу нервових стовбурів, парастезій, судорог не виникало. Вегетативно-судинних порушень не відмічає.
Органи дихання: Носове дихання – вільне. Голос – не змінений. Болю в грудній клітці не відмічає. Задишка – інспіраторна, непостійна, виникає при підйомі на 3-4 поверх. Приступів ядухи, кашлю не відмічає.
Органи травлення: Апетит – збережений. Ковтання – вільне. Спраги немає. Диспепсичних явищ та болі у черевній порожнині не відмічає.
Сечо-статева система: Болю в ділянці нирок та в надлобковій ділянці не відмічає. Сечовипускання вільне. Енурез – нормальний. Менструальний цикл не порушений. Статевий потяг – нормальний. Вторинні статеві ознаки розвинуті по жіночому типу.
Органи чуття: Зір та слух – нормальний. Відчуття смаку та запахів не змінене.
Шкіра та кістково-м’язева система: Шкіра – нормальної вологості, тепла, витончена, звичайного кольору, пастозності немає. Випадання волосся не відмічає. Болю в м’язах, суглобах, кістках, зміни форми кінцівок та суглобів зокрема не відмічає. Пропорції тіла збережені.
ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ЗАХВОРЮВАННЯ
(Anamnesismorbi)
Зі слів хворої рахує себе хворою з березня 1999 року, після психічної травми, коли з’явились основні симптоми (скарги) захворювання (дратівливість, втома, серцебиття, головна біль). З тих пір до лікаря не зверталась і не лікувалась. В лікарню звернулась в наслідок прогресування симптомів. В наслідок лікування в лікарні хвора на момент курації відмічає значне покращення в стані здоров’я.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО
(Anamnesisvitae)
Народилася в м. Ладижин. Перебіг вагітності та вагу при народженні не знає. Розвивалась без особливостей. Інтелект та пам’ять, фізичний розвиток відповідають вікові та статі. Була вагітна два рази, обидві вагітності закінчилися родами. Вагітність проходила без ускладнень. Працювала на фабриці швачкою з 1988 року, вже 4 роки не працює. Умови життя, праці, харчування задовільні. Перенесла захворювання: скарлатина, вітрянка, гострий апендицит (була прооперована у 1976 році), гострий бронхіт, ОРВІ. Спадковість – не обтяжлива. Шкідливі звички – заперечує.
ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО
(Statuspraesensobjectivus)
Стан хворого – задовільний. Положення в ліжку – активне. Свідомість – ясна. Вираз обличчя – спокійний.
Екзофтальм – двобічний. Симптоми Грефе, Мебіуса, Кохера, Штельвага “-“. Трофічні ураження очей – відсутні. Склери – звичайні. Рухи очних яблук у повному об’ємі.
Статура – по жіночому типу. Розвиток кістяка – пропорційний.
Вага – 53 кг. Зріст – 160 см.
Розподіл жирової клітковини рівномірний.
Шкіра – нормального кольору та вологості, тепла, витончена. Депігментованих плям, розтяжок, виразок, лущення, вугрів, крововиливів, ціанозу – немає. У правій здухвинній ділянці є невеликий депігментований рубчик від операції на хробакоподібному відростку. Волосяний покров розвинутий нормально, по жіночому типу. Нігті – нормального кольору, не ламкі.
Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються.
М’язова система – розвинута нормально (згідно віку і статі). Тонус та сила м’язів нормальна. Клонусу м’язів та судом немає.
Кісткова система – розвинута пропорційно, риси обличчя правильні. Зуби без трофічних змін. Суглоби нормальної конфігурації, рухи в повному об’ємі, безболісні. Хода без особливостей.
Огляд шиї, дослідження щитовидної залози. Колір шкіри над щитовидною залозою – звичайний. Пульсацій судин та набухання вен шиї немає. Залоза збільшенна симметрично, III ступінь збільшення.
Залоза – щільно-еластична, поверхня рівна, залоза рухома, не спаяна з оточуючими тканинами. Болісність при пальпації та ковтанні відсутня.
Серцево-судинна система. Пульс – 120 ударів/хвилину, однаковий на обох руках, ритмічний, нормальної висоти, напруженності та швидкості. Променева артерія звичайна. Пульсація артерій стоп, підколінної стегнової артерії – не змінена. Вени кінцівок не змінені.
Огляд ділянки серця. Випинань, пульсацій в ділянці серця не виявлено. Серцевий поштовх у 5 міжребер’ї, 2 см в діаметрі, не резистентний.
Границі відносної серцевої тупості
| 1. | Права границя | В IV міжребер’ї на 1 см назовні від грудини вправо |
| 2. | Верхня границя | III ребро по білягрудинній лінії зліва |
| 3. | Ліва границя | На 1,5 см до середини від середньокльчичної лінії зліва |
Ширина судинного пучка 5,5 см.
Аускультація серця: ритм – ритмічний, тони серця ясні, нормальної гучності, без додаткових патологічних шумів. Дефіциту пульсу немає.
Артеріальний тиск: на обох руках однаковий 120/50 мм рт. ст.
Органи дихання. Голос чистий. Грудна клітина нормальної форми (нормостенічна). Викревлення хребта немає. Дихальні рухи симетричні з обох боків. Характер дихання – правильне. Частота дихання18 дихальних рухів за хвилину. Глибина дихання – нормальна.
Задишка – інспіраторна. Виникає при фізичному навантаженні ( підйом на 3-4 поверх).
Межі легень не змінені. Перкуторно – над легенями ясний легеневий звук. Аускультативно – везикулярне дихання. Патологічних звуків (хрипи, крепітація, шум тертя плеври) – немає.
Органи травлення. Порожнина роту: губи та слизова порожнини рота – червоно-рожевого кольору, без виразок, та пігментацій. Ясна здорові. Язик нормальних розмірів, рожевий, чистий. Зів та глотка – нормального кольору, без нальоту і пошкоджень.
Черево – нормальної форми, приймає участь в акті дихання. Пальпаторно – м’яке, не болюче, симптом Щьоткіна-Блюмберга “-“. При глибокій – товста кишка нормальної рухомості, еластична, відмічається невелике вурчання, болістності немає. Перкуторні межі печінки (висота печінкової тупості): права білягрудинна лінія – VI міжребер’я (9 см), права середньоключична лінія – верхній край VI ребра (10 см), права передня аксілярна лінія – VII ребро (11 см). Пальпаторно – нижній край печінки м’який, еластичний, рівний, безболісний. Симптоми Кера, Ортнера, Мерфі, френікус-симптом “-“. Селезінка – пальпується. Нижня межа шлунку на 2 см вище пупка. Підшлункова залоза не пальпується і безболісна.
Сечовивідна система. Нирки та сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького “-“.
Нервова система. Розумовий розвиток нормальний. Міміка без особливостей. Сухожилкові рефлекси підвищені. Зіниці однаково реагують на світло.
Дермографізм – білий. Болю по ходу нервових стовбурів немає. Больова, температурна, тактильна чутливість шкіри збережена. В позі Ромберга – стійка. Тремор рук візуально не визначається. Патологічних симптомів немає.
Статева система. Тип оволосіння – по жіночому типу. Вторинні статеві ознаки виражені нормально (згідно зі саттю). Грудні залози – нормальних розмірів. Будова зовнішніх статевих органів нормальна.
Попередній діагноз: На підставі скарг (роздратованність, серцебиття, втомлюваність), данних об’єктивного обстеження (зоб III ступеня, безболісний, щільної консистенції, не зрощений з навколишніми тканинами) та повільному прогресуванні хворобими можимо поставити діагноз: Аутоімунний тиреоідит. Зоб III ступеня. Гіпертиреоз.