Для развитых стран характерна тенденция постоянного увеличения инвестиций в сферу здравоохранения. Так, в последние годы их удельный вес составляет около 10-14% от валового национального продукта, иногда как в России не более 3%. Реальная возможность оздоровления нации определяется в конечном итоге теми финансовыми ресурсами, которые выделяются на ее содержание и развитие.
В зависимости от того, чему отдается предпочтение - экономическому эффекту или социальной справедливости - метод хозяйствования и финансирования здравоохранения. В мировой практике известны 3 основные модели организации и финансирования здравоохранения: платная медицина, действующая на рыночных отношениях; государственная медицинская помощь с бюджетной системой финансирования; - организация здравоохранения на принципах социального страхования и многоканальной системы финансирования отрасли.
В России осуществляется переход к третьей модели, совмещающей в себе возможности рынка и государственного регулирования с широким использованием медицинского страхования (добровольного и обязательного). При этом государство играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей граждан в медицинском обслуживании вне зависимости от уровня их доходов. В настоящее время в качестве источников финансирования используются бюджетные ассигнования и разнообразные внебюджетные средства (целевые фонды, ФОМС, банковские кредиты и т.д.). Важнейшими являются бюджетные ассигнования и средства фонда ОМС. Проблема состоит в правильном и четком разграничении объектов, финансируемых за счет этих источников, выработка критериев, позволяющих определить целесообразность использования того или иного источника, эффективность использования финансовых средств всеми участниками системы ОМС.
В ходе реформирования российской системы здравоохранения должен быть тщательно проанализирован зарубежный опыт и использованы основные концептуальные преимущества, способные улучшить положение в отрасли.
Начало развитию добровольного медицинского страхования положено с принятием Федерального закона от 28 июня 1991 года № 1499-1. «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (в редакции от 2 апреля 1993 года № 4741-1) В законе даны определения добровольного медицинского страхования, указаны его виды, названы возможные страхователи, определено содержание договора страхования, дано определение страховой медицинской организации, ее прав и обязанностей, порядка получения лицензий на право осуществления добровольного медицинского страхования, определены источники средств добровольного медицинского страхования и порядок установления размера взносов, тарифов на медицинские услуги [19, c.35].
Как правило, российские страховые компании заключают договоры страхования на год. На российском страховом рынке доминирует практика заключения коллективных договоров. Это прежде всего вызвано такими факторами, как низкая платежеспособность потенциальных индивидуальных страхователей (добровольное медицинское страхование скорее используется как элемент наполнения социального пакета, предоставляемого работодателем своим работникам), невысокой страховой культурой потенциального индивидуального потребителя.
В российской практике используются условия страхования, предусматривающие прикрепление к медицинскому учреждению или медицинским учреждениям, либо комбинированная (смешанная модель) -рисковая на базе прикрепления, что предопределяет и необычно высокие для страхования тарифы (порой они достигают 70% от размера страховой суммы).
В случае заинтересованности страхователя в заключении договора страхования на крупную страховую сумму зарубежный страховщик обязательно проведет предварительную предстраховую экспертизу состояния здоровья потенциального страхователя, российский страховщик не проводит ее вообще.
Российской страховой организации приходится довольно тщательно планировать страховые выплаты по договорам добровольного медицинского страхования, в том числе с учетом способа расчетов, предусмотренные по договору между медицинским учреждением и страховой организацией по оказанию медицинских услуг клиентам страховщика. Термин «планирование» здесь вполне уместен, поскольку страховой тариф по данному виду страхования отражает, как правило, уровень предполагаемых расходов, а значит, и уровень страховых выплат, увеличенный на размер расходов страховщика на ведение дела. Конечно, чем большую часть в портфеле страховщика занимают договоры добровольного медицинского страхования, смоделированные на «рисковой» основе (и прежде всего при соблюдении технологии принятия риска на страхование), тем больше страховой тариф объективно отражает математическую вероятность наступления страхового события по данному виду, уровень возможного убытка (т.е. размер расходов, понесенных в связи с получением медицинской помощи) и т.д. [27, c.285]
Добровольное медицинское страхование является наглядным примером того, сколь важную роль играет принцип антиселекции рисков. Например, страховщик решил создать соответствующие условия страхования, согласно которым будут заключаться договоры страхования женщин от рака молочной железы. Большую долю клиентов в портфеле указанных рисков составят женщины с уже существующей проблемой либо предрасположенные к ней. Таким образом, предлагая покрытие в отношении медицинских расходов, понесенных в связи с лечением рака молочной железы, в качестве отдельного вида страхования, а не опции к базовому покрытию (более широкому покрытию), которое предоставляется большинству страхователей (без выборки в пользу тех, кто нуждается в покрытии конкретного риска в силу существования предрасположенности к определенному заболеванию), страховщик тем самым создает потенциальную ситуацию, при которой выплаты будут осуществляться большинству застрахованных лиц.
Объектом добровольного медицинского страхования является имущественный интерес лица, о страховании которого заключен договор страхования (застрахованного лица), связанный с дополнительными расходами, вызванными обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу страхования. [28, c.103]
Сущность медицинского страхования, в том числе понятие объекта страхования, определена в ряде нормативных документов на территории Российской Федерации. В частности, установлено, что страховые выплаты по добровольному медицинскому страхованию производятся в форме частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением его в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.
Иными словами, при документировании страховых операций по добровольному медицинскому страхованию наряду с собственно договором страхования (полисами) и Правилами страхования должна применяться также Программа медицинского страхования. Указанная программа согласовывается с органом исполнительной власти по страховому надзору и содержит перечень медицинских услуг, компенсация расходов по которым включена в объем ответственности страховщика по договору страхования. [22, c.117]
В свою очередь, неотъемлемой частью договора об оказании медицинских услуг застрахованным, заключенного между страховщиком и медицинским учреждением, являются тарифы (прейскуранты) на медицинские услуги. При получении счета медицинского учреждения об оказанных застрахованному услугах страховщик должен удостовериться в том, что:
а) указанные в счете услуги включены в программу медицинского страхования данного застрахованного лица;
б) тарифы за оказанные услуги соответствуют уровню согласованных тарифов.
Лишь при соблюдении указанных условий, а также при наличии соответствующей претензионной документации по страховому случаю (заключение врача с диагнозом и предписаниями о лечении, выписки из истории болезни, счет медицинского учреждения с расшифровкой позиций расходов, страховой акт, первичный учетный документ, который надлежащим образом должен быть составлен сотрудником страховой компании, и др.) сумма медицинских расходов, фактически оказанных медицинским учреждением застрахованному лицу, может быть признана страховой выплатой. [41, c.196]
Федеральный закон от 28 июня 1991 года №1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ» в статье 2 устанавливает в качестве субъектов медицинского страхования, в частности, медицинское учреждение.
При этом под медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования понимаются: «имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно».
Кроме того, закон в статье 15 закрепляет право страховой организации заключать договоры «на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями».
Этот же закон дает четкую квалификацию требованиям, которые предъявляются к таким медицинским учреждениям, а именно: это должны быть медицинские учреждения, получившие лицензию и(или) аккредитацию на осуществление своей деятельности на территории РФ. Статья 21, в частности, под лицензированием (аккредитацией) медицинской деятельности понимает: «Лицензирование — это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности. Лицензирование проводят лицензионные комиссии, создаваемые при органах государственного управления, городской и районной местной администрации из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений, общественных организаций (объединений)» [46, c.14].