Финансовые основы медицинского страхования (стр. 17 из 22)

- принимать участие через ассоциации организаций обязательного медицинского страхования в разработке порядка проведения контроля качества медицинской помощи;

- принимать участие в определении базовых тарифов на медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию через ассоциации организаций обязательного медицинского страхования;

- предъявлять в установленном порядке требование к медицинской организации о возмещении вреда, причиненного застрахованному лицу при оказании медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования;

- предъявлять в установленном порядке требование к лицам, причинившим вред жизни и здоровью застрахованных лиц, о возмещении расходов на оказание медицинской помощи застрахованным лицам вследствие вреда, причиненного их здоровью по вине указанных лиц;

- получать от территориального фонда обязательного медицинского страхования средства на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию в объеме и на условиях в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом;

- получать от Пенсионного фонда Российской Федерации сведения о регистрации застрахованных лиц в системе индивидуального (персонифицированного) учета по обязательному медицинскому страхованию;

- предъявлять в адрес территориального фонда обязательного медицинского страхования в судебном порядке соответствующий иск в случае нарушения условий направления территориальным фондом обязательного медицинского страхования средств на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию, включающих объемы и сроки перечисления средств;

- получать от медицинских организаций информацию о действующих лицензиях на осуществление медицинской деятельности, данные персонифицированного учета медицинской помощи, первичную медицинскую документацию, выписки из нее, а также данные статистической и бухгалтерской отчетности о получении и расходовании средств обязательного медицинского страхования, иные виды информации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- в целях осуществления контроля качества и объемов медицинской помощи привлекать экспертов из числа неограниченного круга лиц;

- вносить предложения в органы исполнительной власти, осуществляющие государственное управление здравоохранением, о совершенствовании организации медицинской помощи, предоставляемой в системе обязательного медицинского страхования;

- участвовать в рассмотрении судом или арбитражным судом дел, связанных с применением и обжалованием нормативных правовых актов, регулирующих обязательное медицинское страхование Российской Федерации.

Контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования осуществляется на основе стандартов медицинской помощи, утвержденных в установленном порядке федеральным органом исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющими государственное управление здравоохранением, фондов обязательного медицинского страхования, профессиональных медицинских ассоциаций, ассоциаций организаций обязательного медицинского страхования.

Контроль качества и объемов медицинской помощи проводится страховщиком. Порядок осуществления контроля качества и объемов медицинской помощи устанавливается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим государственное управление здравоохранением, и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. [64, c.169]

3.2 Экономический эффект от введения «пакетного» медицинского страхования

В настоящее время одной из приоритетных государственных задач является повышение уровня жизни и здоровья граждан, преодоление кризисной ситуации в здравоохранении. В рамках национального проекта «Здоровье» важная роль отводится мерам профилактики и диспансеризации работающего населения.

При реализации социальных вопросов, касающихся диспансеризации работников руководители крупных предприятий пошли по пути создания и развития существующих ведомственных медицинских учреждений. В результате имеет место конкуренция между муниципальными и ведомственными лечебными учреждениями. На первый взгляд ничего плохого в этом нет, но с развитием ведомственного здравоохранения проблем в отрасли не уменьшилось, наоборот, они продолжают нарастать.

В первую очередь обостряется проблема кадрового потенциала: развивая ведомственные медсанчасти, укомплектовывая их современным оборудованием руководители предприятий оттягивают медицинские, в том числе и врачебные, кадры, привлекая их высоким уровнем оплаты труда, отсутствием ведомственного контроля за обучением сотрудников, выполнением стандартов диагностики и лечения. Как результат дефицит врачебных кадров в муниципальных ЛПУ еще более усиливается, особенно болезненно это проявляется в «малых» городах, где увольнение одного специалиста приводит к закрытию технологии в ЛПУ.

Ко второй проблеме необходимо отнести значительный объём лечебно-диагностической помощи, оказываемый ведомственными лечебными учреждениями. Это приводит к потере муниципальными лечебными учреждениями объёмов финансирования, которые связаны с уменьшением числа посещений амбулаторно-поликлинической службы, госпитализаций в круглосуточный стационар и достигают по разным территориям Свердловской области от 15 до 20%, что выливается в десятки миллионов рублей в год. Это приводит к дефициту финансовых ресурсов, что, в свою очередь, вызывает напряжённую ситуацию в работе ЛПУ.

Третьим существенным моментом выступает то, что привлекая административный ресурс руководители предприятий с целю снижения потерь от нетрудоспособности обязывают работников посещать только ведомственное лечебное учреждение. В результате не имея возможности, из-за низкого уровня (как правило, 3-го) ведомственного лечебного учреждения, поставить абсолютно точный и полный диагноз и оказать качественную помощь в полном объёме, увеличивается вероятность «хронизации» заболеваемости работников.

Основным способом решения проблемы является привлечение института медицинского страхования к повышению качества медицинской помощи и сохранению здоровья населения.

Целью медицинского страхования является осуществление гарантий граждан при возникновении заболевания на получение медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансирования профилактических мероприятий. Задачей медицинского страхования является создание саморегулирующейся жизнеспособной эффективной системы социальной защиты.

Основные функции медицинского страхования:

- компенсирующая (оплата медицинских услуг);

- защитная (создание психологического комфорта застрахованных);

- стабилизирующая (согласование интересов государства, работников, работодателей);

- экспертная (оценка качества медицинской помощи).

Задачи и функции страховых медицинских организаций (СМО) в развитии здравоохранения заключаются в следующем:

- Разработка и внедрение программно-целевых подходов;

- Экспертиза и повышение качества медицинской помощи;

- Привлечение дополнительных финансовых ресурсов в систему здравоохранения и внедрение одноканального механизма его финансирования;

- Законодательное обеспечение механизма развития медицинского страхования.

ЗАО «Страховая компания «Мединком» и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (ТФОМС) совместно разработали «Программу управления здоровьем работающих граждан», экономическая основа которой позволит объединить потоки обязательного (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС), что существенно увеличит финансовую ёмкость здравоохранения.

Цель программы:

- эффективное управление здоровьем населения;

- стабилизация показателей здоровья населения путем развития мотиваций к здоровому образу жизни и создания условий для улучшения качества жизни;

- привлечение в здравоохранение дополнительных финансовых средств работодателей через механизм ДМС (механизм «пакетного» страхования).

Источники финансирования программы:

- Средства бюджетов всех уровней;

- Средства ОМС;

- Средства предприятий (ДМС);

- Средства фонда социального страхования (ФСС).

Одной из инновационных технологий в рамках проекта может стать механизм «пакетного» медицинского страхования, общий смысл которого заключается в рациональном, скоординированном использовании средств государства, финансов промышленных предприятий для финансирования различных этапов лечебного процесса с выделением диспансерных групп риска и организации их реабилитации.

Участниками пакетного соглашения (субъектами механизма «пакетного страхования») выступают:

- Предприятие (средства добровольного медицинского страхования);

- ТФОМС (средства обязательного медицинского страхования);

- Страховая медицинская организация;

- Лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ).

Рисунок 7 - Схема «пакетного» медицинского страхования

Как видно на схеме, центральным звеном «пакетного» страхования является страховая медицинская организация, имеющая лицензии на право работы по обязательному и добровольному медицинскому страхованию.

Только совмещение этих двух видов страхования позволит получить соответствующий эффект, даст возможность страховой компании выполнить возложенные на нее функции, проконтролировать движение финансовых потоков с персонифицированным учётом денежных средств.

Механизм «пакетного» медицинского страхования приведёт к активизации профилактической работы среди работающего населения, путём повышения медицинской осведомленности людей и заинтересованности их в укреплении собственного здоровья, что позволит повысить выявляемость различных заболеваний (туберкулёз, онкология, хронические болезни) на ранних стадиях развития. Основная цель программы – снизить экономические потери от временной нетрудоспособности, провести масштабные оздоровительные мероприятия по итогам профилактических осмотров, что даст снижение трудовых потерь, обеспечит мониторинг здоровья трудоспособного населения.