Отношения страхователя и застрахованного лица, предусматривающие принятие страхователем обязательств по обязательному медицинскому страхованию, возникают:
- у страхователя в пользу работающих граждан - с момента заключения трудового договора, гражданско - правового, а также авторского договоров;
- у страхователя в пользу неработающих граждан - с момента вступления в силу соглашения.
Отношения страхователя, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, территориальных фондов обязательного медицинского страхования и Пенсионного фонда Российской Федерации, предусматривающие осуществление страхователем платежей (страховых взносов) на обязательное медицинское страхование, возникают:
- у страхователя в пользу работающих граждан - с момента регистрации страхователя как плателыцика налогов в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;
- у страхователя в пользу неработающих граждан - с момента вступления в силу Соглашения.
Отношения страховщика и застрахованного лица, предусматривающие организацию и оплату медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования, возникают с момента выдачи застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования.
Отношения организации обязательного медицинского страхования и территориального фонда обязательного медицинского страхования, предусматривающие перечисление фондом финансовых средств для возмещения расходов на оказание медицинской помощи лицам, застрахованным в организации обязательного медицинского страхования, возникают с момента открытия лицевого счета обязательного медицинского страхования при одновременном внесении сведений о застрахованном систему индивидуального (персонифицированного) учета.
Отношения страховщика и медицинской организации, предусматривающие оплату медицинской помощи, оказанной, застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского, возникают с момента заключения договора на предоставление и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Отношения застрахованного лица и медицинской организации возникают с момента обращения за медицинской помощью в связи со страховым случаем.
В рамках законопроекта предусматривается разработка и принятие базовой программы обязательного медицинского страхования. Базовая программа обязательного медицинского страхования включает перечень классов болезней, видов, объемов и условий оказания застрахованным лицам медицинской помощи, включая профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию, определяется Правительством Российской Федерации.
Суммарный объем средств на обязательное медицинское страхование в Российской Федерации, формируемый в соответствии с федеральным законом, должен соответствовать стоимости базовой программы обязательного медицинского страхования, которая рассчитывается на основе нормативов стоимости медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования, определяемых в порядке, установленном Правительством Российской Федерации. [58, c.185]
В целях реализации обеспечения гарантии оказания бесплатной медицинской помощи застрахованным лицам субъекты Российской Федерации могут осуществлять предоставление субвенций или субсидий медицинским организациям, участвующим в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, на компенсацию повышенных расходов сверх учтенных базовых тарифов оплаты медицинской помощи по отдельным статьям бюджетной классификации, по которым повышены затраты, обусловленные объективными причинами.
Федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий государственное управление здравоохранением, представляет в Правительство Российской Федерации отчет о реализации базовой программы обязательного медицинского страхования по итогам года в целом по Российской Федерации и субъектам Российской Федерации.
Соответственно регламентируется Территориальная программа обязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год разрабатывается органом исполнительной власти, осуществляющим государственное управление здравоохранением в субъекте Российской Федерации, совместно с территориальным фондом обязательного медицинского страхования и утверждается органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, заключившим соглашение.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования соответствует по содержанию базовой программе обязательного медицинского страхования, но не может быть меньше ее по перечню видов и по объемам медицинской помощи предоставляемой застрахованным лицам, рассчитываемым по нормативам, устанавливаемым Правительством Российской Федерации.
Орган исполнительной власти, осуществляющий государственное управление здравоохранением в субъекте Российской Федерации совместно с территориальным фондом обязательного медицинского страхования формирует отчет по итогам года о реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.
В рамках законодательного материала определяются права застрахованных лиц. Застрахованные лица имеют право на:
- выбор организации обязательного медицинского страхования;
- замену организации обязательного медицинского страхования не чаще одного раза в год путем подачи соответствующего заявления во вновь выбранную организацию обязательного медицинского страхования, за исключением случаев перемены места жительства и аннулирования лицензии организации обязательного медицинского страхования;
- получение от страховщика полиса обязательного медицинского страхования в порядке и в сроки, установленные настоящим Федеральным законом;
- выбор медицинской организации из числа состоящих в договорных отношениях со организацией обязательного медицинского страхования, в которой они застрахованы в соответствии с условиями заключенных договоров;
- выбор врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в медицинской организации, состоящей в договорных отношениях со организацией обязательного медицинского страхования, в которой они застрахованы, а также выбор семейного и лечащего врача с учетом согласия этого врача и страховщика;
- безвозмездное получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами места жительства, по виду и объему, не ниже установленных базовой программой обязательного медицинского страхования независимо от размера фактически выплаченных платежей и страховых взносов на обязательное медицинское страхование;
- получёние от медицинской организации, предоставившей медицинскую помощь, информации о видах и стоимости оказанных услуг;
- получение от страховщика полной и достоверной информации о порядке осуществления обязательного медицинского страхования;
- получение от страховщика достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи медицинскими организациями и врачами, состоящими в договорных отношениях со страховщиком;
- получение от Пенсионного фонда Российской Федерации агрегированной информации об объемах и стоимости оказанной ему медицинской помощи;
- возмещение вреда, причиненного здоровью застрахованного в порядке и на условиях, определяемых законодательством Российской Федерации ;
- участие через своих представителей в управлении обязательным медицинским страхованием, в порядке определяемом Правительством Российской Федерации;
- обращение в суд для защиты своих законных прав и интересов в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
- осуществление иных прав, предусмотренных федеральными законами. Застрахованные лица обязаны:
- с целью получения полиса обязательного медицинского страхования замены утраченного или поврежденного полиса обязательного медицинского страхования подать заявление (лично или через доверенное лицо) в выбранную организацию обязательного медицинского страхования, а в случае ее отсутствия в территориальный фонд обязательного медицинского страхования предъявить свидетельство обязательного пенсионного страхования и документ, удостоверяющий личность. В случае, если застрахованным является лицо в возрасте до 15 лет, заявление должно быть подано родителями или лицами, их заменяющими. Заявление может быть подано в течение года только в одну организацию обязательного медицинского страхования;
- в случае изменения своих персональных данных в течение 30 дней с момента изменения предоставлять страховщику сведения, необходимые для ведения системы индивидуального (персонифицированного) учета застрахованных лиц в соответствии с требованиями закона;
- предъявлять полис обязательного медицинского страхования в момент обращения за медицинской помощью. Страхователи имеют право:
- участвовать через своих представителей в управлении обязательным
медицинским страхованием;
- получать от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственное управление здравоохранением, фондов обязательного медицинского страхования, Пенсионного фонда Российской Федерации информацию о нормативных правовых актах по вопросам обязательного медицинского страхования;
- вносить, в пользу работающих граждан, в установленном порядке предложения о ставках платежей на обязательное медицинское страхование работающих граждан в Правительство Российской Федерации и участвовать в их разработке;