В ряде регионов выпускаются доклады или отчеты о санитарно-эпидемиологической обстановке территориального уровня.
Некоторая довольно ограниченная информация о здоровье населения и влиянии на него факторов окружающей среды содержится в докладах о состоянии окружающей среды федерального и регионального уровней. Еще одним источником информации могут служить тексты федеральных целевых программ, связанных с состоянием окружающей среды и здоровья населения. Как правило, они содержат обзор проблем здоровья населения и состояния окружающей среды в связи с конкретной проблемой или территорией в разделе, обосновывающем наличие и значимость проблемы. “Критерии оценки экологической обстановки территорий для выявления зон чрезвычайной экологической ситуации и зон экологического бедствия” [67] содержат перечень характеристик здоровья населения, которые могут быть связаны с состоянием окружающей среды и в некоторых условиях использованы как индикаторы такого состояния.
Источники, которые можно использовать для ответа на вопрос о влиянии на здоровье того или иного вредного вещества, уже обсуждались выше. В разделе о качестве окружающей среды мы упоминали справочник “Вредные химические вещества” [44], а также обзорные публикации МРПТХВ, посвященные токсичным веществам (например, [45]). Для решения “обратной”задачи — ответа на вопрос о том, какие воздействия могут вызвать данную болезнь, можно обратиться к широкому кругу медицинской литературы — от “Медицинской энциклопедии” до “Справочника санитарного врача”.
Наконец, информация по экологической эпидемиологии, медицине труда, сведения о результатах исследовательских проектов представлены во множестве научных монографий, статей, отчетов.
Заболеваемость жителей неблагоприятной в экологическом плане территории является хотя и косвенным, но весьма точным индикатором качества окружающей среды. На основе анализа территориальной статистики можно выделить заболевания, в основе которых, вероятно, лежит действие токсичных веществ. Анализ медицинских и социальных последствий выявленных заболеваний позволяет определить приоритетность решения проблем, связанных с такими заболеваниями.
Разумеется, медицинская информация по краю, области или республики в составе Российской Федерации вряд ли пригодна для исследования локальной проблемы, например влияния состояния окружающей среды на здоровье жителей небольшого промышленного города. Сведения о состоянии здоровья населения города или района просто растворятся в информации краевого или республиканского масштаба. Наоборот, при катастрофах регионального масштаба эта информация довольно хорошо отражает действительное положение дел с изменением структуры заболеваемости населения.
Какая же информация о состоянии здоровья существует на локальном уровне? Первичная информация о состоянии конкретного пациента находится в его личной карточке в поликлинике (или медсанчасти) по месту жительства (или работы) гражданина. Иногда такая информация, помимо бумажной формы, хранится и в различных базах данных в электронном виде у медицинских статистиков в конкретной поликлинике или медсанчасти. Содержание статистических медицинских баз данных часто определяется той или иной страховой компанией, которая обслуживает данное медицинское учреждение. Какие сведения содержится в таких первичных источниках — карточках или базах данных? Обычно основная информация включает:
· фамилию, имя, отчество пациента;
· пол, возраст;
· место постоянного жительства;
· обращения к специалистам (дата и результат обращения, то есть установленный, подтвержденный, измененный или снятый диагноз);
· диспансерный учет (устанавливается после многократного подтверждения диагноза до его снятия);
· снятие с учета (дата, основание снятия, включая смерть пациента).
Информация, собираемая и обрабатываемая местными лечебными учреждениями для страховых компаний, вряд ли может быть для установления взаимосвязи состояния окружающей среды и здоровья населения. Как правило, эта информация, накапливаемая для целей страховой компании, содержит сведения, носящие, в основном, экономический характер.
В общем, в области здоровья населения наблюдается та же “информационная пирамида”, что и в других областях. На “первичном” уровне содержится много ценной информации о состоянии здоровья населения, которая теряется при передаче обобщающих форм на вышестоящие уровни и не отражена в статистических материалах, которые готовятся на этих уровнях. Поэтому, например, если необходимо выяснить состояние здоровья населения, проживающего вокруг промышленного объекта, во многих случаях придется обрабатывать информацию практически вручную, запросив ее в местном лечебном учреждении, или в нескольких лечебных учреждениях, обслуживающих данную территорию. При этом надо отдавать себе отчет в объеме информации и ее пригодности для обработки. Многие записи в карточках попросту трудночитаемы, а количество же пациентов в первичном лечебном учреждении может достигать нескольких десятков тысяч. Наконец, доступ к информации о состоянии здоровья конкретных граждан ограничен по соображениям врачебной тайны.
Право на информацию и здоровье населенияОсновы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан [68]Статья 19. Право граждан на информацию о факторах, влияющих на здоровье Граждане имеют право на регулярное получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние, включая информацию о санитарно-эпидемиологическом благополучии района проживания, рациональных нормах питания, о продукции, работах, услугах, их соответствии санитарным нормам и правилам, о других факторах. Эта информация предоставляется местной администрацией через средства массовой информации или непосредственно гражданам по их запросам в порядке, устанавливаемом Правительством Российской Федерации. Статья 31. Право граждан на информацию о состоянии здоровья Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. <...> Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны. Закон РСФСР «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» [69]Статья 5. Права граждан РСФСР <...> 3. Граждане РСФСР при обращении на предприятия и в организации имеют право на получение от них в пределах их компетенции полных и достоверных сведений: о состоянии среды обитания и здоровья населения, эпидемиологической обстановке, действующих санитарных правилах; о принимаемых мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия и их результатах; о качестве выпускаемых товаров народного потребления, в том числе пищевых продуктов, а также питьевой воды.Статья 8. Права предприятий и организаций 1. Предприятия и организации при обращении в органы государственной власти и управления имеют право на получение от них на договорной основе информации о санитарно-эпидемиологической обстановке, состоянии окружающей природной среды, заболеваемости населения, действующих санитарных правилах. |
Какова дальнейшая судьба первичной медицинской информации? В своем полном виде она остается только в картах пациентов. На уровне лечебного учреждения эта информация объединяется в несколько статистических форм и отправляется в вышестоящее медицинское учреждение — в отделы здравоохранения (районные или городские отделы медицинской статистики) или в центральную районную (городскую) больницу. Основная статистическая форма — это годовая форма №12 “Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения”, утвержденная постановлением Госкомстата России от 10. 06. 1993 г. № 83. Эта форма разделена по возрастным категориям:
· дети до 14 лет,
· подростки 15-17 лет,
· взрослые.
Отдельно по детям составляется годовая отчетная форма №31 “Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам”, утвержденная постановлением Госкомстата России 25. 07. 1993 г. №82. Далее на уровне района (или города) составляются объединенные статистические формы и переправляются в орган управления здравоохранения республики (в составе Российской Федерации), края или области. Далее после очередного объединения медицинской статистики на этом уровне информация подается в Минздрав России, и наконец, Минздрав готовит сводный отчет, который направляется в Госкомстат.
Некоторая информация о заболеваемости населения имеется и у местных центров санитарно-эпидемиологического надзора. Форма, подобная упомянутой форме № 12, отражает территориальную статистику заболеваемости с точки зрения эпидемиологической обстановки. На верхних уровнях в системе Госсанэпиднадзора публикуется уже упомянутый Государственный доклад “О санитарно-эпидемиологической обстановке в России” и (в некоторых регионах) аналогичные доклады территориального уровня.
Как показывает практика, сбор достоверной медицинской информации является наиболее сложной частью исследования. В целом, система здравоохранения не отличается информационной открытостью — это относится как к сети лечебных учреждений, так и к “вертикали” Госсанэпиднадзора. Медицинские учреждения — учреждения ведомственные, их действия по подготовке и предоставлению информации независимым организациям могут зависеть от разрешения вышестоящей медицинской организации, и не бесплатны