Реализация государственной политики в области обязательного медицинского страхования в соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», возрастающее число обращений граждан в территориальные фонды ОМС, их филиалы, страховые медицинские организации определяют необходимость проведения последовательных действий по обеспечению защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, развития системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи как важнейшей и основной части защиты прав пациентов.
2. Необходимость создания ОМС
Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной зашиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо заметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже и дамках другой государственной системы – социального страхования и не является предметом ОМС.
Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Утвержденная постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. № 1096 Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета. Значительно (на 34,6%) возросли поступления на обязательное медицинское страхование неработающего населения – 24,1 млрд. рублей. Однако это только 1/3 часть от расчетной потребности, которая составляет 76,0 млрд. рублей, ведь неработающее население составляет порядка 60% от общей численности населения Российской Федерации.
В настоящее время государственные обязательства по предоставлению бесплатной медицинской помощи не обеспечиваются финансовыми ресурсами. До сих пор не утверждена базовая программа ОМС, а территориальные программы ОМС финансируются лишь на 40-60%.
2.1 Центральные проблемы ОМС
В сложившейся экономической ситуации сохранение государственных обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи на универсальной основе практически нереально. При самых благоприятных условиях (Выполнение обязательств государственного бюджета по взносам на ОМС, привлечение дополнительных источников финансирования) финансовых ресурсов для обеспечения бесплатности всех видов медицинской помощи будет недостаточно. При этом важно учитывать, что чрезмерные обязательства государства ведут к деформации экономических отношений в отрасли, поскольку в условиях несбалансированности программ ОМС ограничиваются возможности полноценных договорных отношений между финансирующей стороной и ЛПУ, а значит, и повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи. Тем самым нарушается важнейшее условие осуществления реформы здравоохранения – предсказуемость поступлений финансовых ресурсов.
Не менее очевиден и отрицательный социальный и политический эффект чрезмерной декларативности государственных обязательств: бесплатность медицинской помощи становится все более иллюзорной, растет недовольство населения состоянием служб здравоохранения. Объявив медицинскую помощь полностью бесплатной, государство все более утрачивает возможности предоставить такую помощь, тем, кто в ней более всего нуждается. Одновременно активизируется теневой рынок медицинских услуг с далеко идущими социальными и экономическими последствиями. С одной стороны, медики сильней реагируют на стимулы, возникающие в сфере теневой экономики, чем на попытки страховщиков построить разумную систему оплаты по результатам труда в общественном секторе здравоохранения. С другой – пациенты иногда вынуждены платить из собственного кармана суммы, не соответствующие реальному вкладу медиков.
Структура платных услуг населению по Чувашии (в процентах к итогу)
| 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | ||
| Процентов | Млн руб. | ||||||||
| Все оказанные услуги | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 78817,4 |
| в том числе: | |||||||||
| бытовые | 11,3 | 9,9 | 8,8 | 8,3 | 7,3 | 7,9 | 8,5 | 8,9 | 6991,6 |
| транспортные | 20,1 | 18,0 | 16,7 | 15,7 | 13,9 | 13,4 | 12,5 | 11,9 | 9356,7 |
| связи | 15,8 | 16,6 | 17,6 | 20,1 | 18,7 | 20,1 | 22,0 | 19,8 | 15596,0 |
| жилищные | 5,1 | 7,7 | 8,1 | 8,0 | 8,3 | 8,0 | 7,5 | 8,2 | 6430,3 |
| коммунальные | 22,8 | 25,3 | 26,0 | 27,6 | 31,0 | 28,8 | 27,5 | 30,4 | 24104,0 |
| гостиниц и аналогичных средств размещения | 1,9 | 2,2 | 2,2 | 2,0 | 2,1 | 2,4 | 2,3 | 1,8 | 1427,3 |
| культуры | 1,2 | 1,2 | 1,0 | 1,0 | 0,8 | 0,8 | 0,8 | 0,9 | 704,1 |
| туристские | 0,4 | 0,5 | 0,6 | 0,7 | 2,2 | 2,5 | 2,8 | 2,7 | 2120,3 |
| физической культуры и спорта | 0,2 | 0,3 | 0,4 | 0,4 | 0,4 | 0,6 | 0,5 | 0,6 | 439,3 |
| медицинские | 8,2 | 7,5 | 7,5 | 6,5 | 5,7 | 5,8 | 5,8 | 5,3 | 4203,6 |
| санаторно-оздоровительные | 1,7 | 1,3 | 1,2 | 1,0 | 1,1 | 1,0 | 1,2 | 1,1 | 840,6 |
| ветеринарные | 0,4 | 0,4 | 0,3 | 0,3 | 0,2 | 0,2 | 0,1 | 0,1 | 101,7 |
| правового характера | 0,9 | 0,7 | 0,6 | 0,4 | 0,3 | 0,3 | 0,3 | 0,8 | 627,7 |
| системы образования | 7,3 | 7,2 | 7,8 | 7,1 | 7,2 | 7,5 | 7,1 | 6,5 | 5098,1 |
| другие услуги | 2,7 | 1,2 | 1,2 | 0,9 | 0,8 | 0,7 | 1,1 | 1,0 | 776,1 |
На территории Чувашской Республики на конец 2009 года медицинскую помощь населению оказывали 61 больничное учреждение, имеющее 12510 коек круглосуточных и дневных стационаров и 81 врачебное амбулаторно-поликлиническое учреждение всех министерств, ведомств и форм собственности, 525 фельдшерско-акушерских пунктов. В составе больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений действуют 35 детских поликлиник, отделений, кабинетов, 37 женских консультаций, акушерско-гинекологических отделений, кабинетов.
Обеспеченность населения лечебно-профилактическими учреждениями и медицинскими кадрами характеризуется следующими данными: (на конец года)
Показатели деятельности лечебно-профилактических учреждений на конец 2009 года по городу Чебоксары
| 20081) | 20091) | |||
| Численность врачей всех специальностей, человек | 6117 | 5936 | ||
| на 10000 населения | 47,8 | 46,4 | ||
| Численность среднего медицинского персонала, человек | 14529 | 14521 | ||
| на 10000 населения | 113,6 | 113,6 | ||
| Число больничных учреждений, единиц | 61 | 61 | ||
| Число больничных коек, единиц | 12677 | 12510 | ||
| на 10000 населения | 99,1 | 97,9 | ||
| Число врачебных учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь населению, единиц | 82 | 81 | ||
| Мощность амбулаторно-поликлинических учреждений, посещений в смену | 38159 | 37111 | ||
| на 10000 населения | 298,3 | 290,3 | ||
| Число женских консультаций, детских поликлиник, амбулаторий (самостоятельных) и число учреждений, имеющих женские консультации и детские отделения, единиц | 80 | 72 | ||
| Число коек (врачебных и акушерских) для беременных женщин и рожениц, единиц | 762 | 713 | ||
| Число коек для детей, единиц | 1800 | 1759 | ||
| на 10000 детей | 91,9 | 89,02) | ||
| Число фельдшерско-акушерских пунктов, единиц | 529 | 525 | ||
| 1) Без микропредприятий.2) Данные предварительные. | ||||
На одного врача приходилось 215,4 человека населения (в 2008 году – 209,1 человека), на одного среднего медперсонала – 88,0 (в 2008 году – 88,1 человека), на одну больничную койку – 102,2 человека (в 2008 году – 100,9 человека).
2.2 Добровольное медицинское страхование (ДМС)медицинский страхование обязательныйКонституция РФ в статье 41 провозглашает право на охрану здоровья и медицинскую помощь, ставя его в один ряд с такими социальными правами, как право на пенсионное и социальное обеспечение, право на жилище, право на охрану материнства и детства. Экономические гарантии сами представляют собой систему, центральное место в которой занимают государственное (бюджетное) финансирование, обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС). ДМС должно было бы занять достойное место среди экономических гарантий права на охрану здоровья и стать одной из наиболее действенных среди них.Впервые о ДМС заговорили в 90-е годы к исходу горбачевской перестройки, когда окончательно стало ясно, что государство не в состоянии исполнять свои обязательства по финансированию здравоохранения. Надвигалась экономическая катастрофа, которая все более сказывалась на реализации государством социальных функций. В этих условиях было решено обратиться к опыту других стран, где национальные системы здравоохранения имеют различные источники финансирования, дополняющие друг друга. Организаторы здравоохранения, экономисты и законодатель одинаково понимали необходимость реформ в отросли, в первую очередь, – пересмотра концепции финансового обеспечения здравоохранения.С экономической точки зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая, т.е. страхового случая – (в ДМС) обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезнет необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.Полезную информацию для оценки возможностей развития ДМС предоставляют данные социологических исследований, в частности исследования, проведенного в 2000 г. сотрудниками ОАО «РОСНО. Количество респондентов составило 10 тыс. человек в возрасте от 18 до 80 лет, в том числе 6 тыс. пациентов АПУ Москвы, 3 тыс. пациентов АПУ Санкт-Петербурга и 1 тыс. пациентов АПУ г. Саратова. 70% респондентов составили пациенты государственных медицинских учреждений, 20,8% – ведомственных и 8,2% – самостоятельных. Более половины респондентов были пенсионерами или не работали (68,2%). Опрос проводился методом анкетирования.Добровольным медицинским страхованием оказались охвачены только 2% респондентов. Вместе с тем практически все опрошенные (98,2%) отметили, что более или менее регулярно оплачивают медицинское обслуживание. В их числе 81% респондентов платили лично врачу, 36% - в кассу медицинского учреждения (допускалось указание нескольких вариантов ответов, поэтому сумма показателей в процентах превышает 100. 80% респондентов выразили готовность тратить часть своего дохода на оплату медицинской помощи ради обеспечения повышенного уровня качества медицинских услуг, применения передовых медицинских технологий, получения дополнительного сервиса. Но заключить договор ДМС принципиально готовы лишь 10% опрошенных. Таким образом, система “прямой оплаты” медицинских услуг для населения выглядит привычнее и проще.3. Основные направления реформирования ОМС