Лікувально-профілактичний заклад, куди звернувся або доставлений потерпілий _______________________________________
Повідомлення надіслано ___________________________________________
(найменування районної держадміністрації або
__________________________________________________________________
виконавчого органу міської, районної у місті ради, органу
__________________________________________________________________
внутрішніх справ, органу прокуратури)
Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого ________________________
__________________________________________________________________
Дата народження __________________________________________________
Рід занять _______________________________________________________
Адреса потерпілого _______________________________________________
(Автономна Республіка Крим, область, район,
__________________________________________________________________
населений пункт, вулиця, будинок, квартира)
Місце, де стався нещасний випадок ________________________________
__________________________________________________________________
Дата і час травмування ___________________________________________
(число, місяць, рік, година)
Дата і час звернення до лікувально-профілактичного закладу __________________________________________________________
(число, місяць, рік, година)
Діагноз __________________________________________________________
Вид травми згідно з кодами міжнародної класифікації хвороб (МКХ-10) __________________________________________________
Подія, що призвела до нещасного випадку __________________________
__________________________________________________________________
Висновок про наявність алкогольного чи наркотичного сп'яніння ________________________________________
_____________________________ __________ ______________________
(посада медичного працівника) (підпис) (ініціали та прізвище)
Форма НТ
ЗАТВЕРДЖУЮ
-----------------------------
(посада, ініціали та прізвище)
-----------------------------
(підпис)
"____"______________200 _ р.
МП
АКТ N___
про нещасний випадок невиробничого характеру
1.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
2. Дата народження -------------------------------------------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
3. Стать ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Рід занять: працюючий, непрацюючий, дитина
дошкіьного віку, учень, студент ---------------------------------------------------------------------------------
|------+------+-----|
|число |місяць|рік |
5. Дата і час нещасного випадку ---------------------------------------------------------------------------------
|------+------|
|годин |хвилин|
6. Адреса потерпілого: ---------------------------------------------------------------------------------------------
Автономна Республіка Крим, область --------------------------------------------------------------------------
район -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
населений пункт -----------------------------------------------------------------------------------------------------
вулиця, будинок, квартира ----------------------------------------------------------------------------------------
7. Місце, де стався нещасний випадок --------------------------------------------------------------------------
8. Стислий виклад обставин нещасного випадку ------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
9. Подія, що призвела до нещасного випадку ------------------------------------------------------------------
10. Причини нещасного випадку ----------------------------------------------------------------------------------
1. Наслідки нещасного випадку ----------------------------------------------------------------------------------
(смертельний, не смертельний)
2. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння, тверезий ------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
13. Заходи, які необхідно здійснити для усунення причин травмування:
------------------------------------------------------------------
| | Виконавець - посада, |
N | Зміст заходу | місце роботи, ініціали та | Термін
з/п | | прізвище | виконання
| | |
------------------------------------------------------------------
14. Висновок комісії
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
( зміст порушення нормативно-правових актів із зазначенням винних осіб)
15. Назва організації, яка проводила розслідування ----------------------------------------------------
Голова комісії ----------- ----------- ----------------------------
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії ----------- ----------- --------------------------
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
----------- ----------- ----------------------------
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
"---"------------200_ р.
Форма П-5
КАРТА ОБЛІКУ
професійного захворювання (отруєння)
Дата заповнення ------------ Реєстраційний номер ------------
| п/п | | Зміст інформації | N | Код |
1. Автономна Республіка Крим або область ______________________________________________
2. Район, місто, село __________________________________________________________________
3. Орган, до сфери управління якого належить підприємство ________________________________
4. Галузь ____________________________________________________________________________
5. Підприємство ______________________________________________________________________
6. Цех, дільниця ______________________________________________________________________
7. Дата одержання повідомлення про профзахворювання ___________________________________
8. Кількість одночасно потерпілих з урахуванням даної особи _______________________________
9. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого ______________________________________________
10. Стать: чоловіча - 1, жіноча – 2________________________________________________________
11. Вік (кількість повних років) _________________________________________________________
12. Професія _________________________________________________________________________
13. Стаж роботи за даною професією ____________________________________________________
14. Стаж роботи в контакті з шкідливим виробничим фактором, що спричинивпрофзахворювання ____________________________________________________________________________________
15. Шкідливі виробничі фактори, що спричинили профзахворювання (отруєння) згідно з гігієнічною класифікацією _____________________________________________________________
16. Основний ________________________________________________________________________
(конкретні найменування згідно з класифікатором N 6)
17. Супутній _________________________________________________________________________
(конкретні найменування згідно з класифікатором N 6)
18. Параметри факторів _______________________________________________________________
Основний ___________________________________________________________________________
Супутній ____________________________________________________________________________
19. Обставини виникнення профзахворювання:
1. __________________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________________
20. Вид профзахворювання: захворювання отруєння _______________________________________
21. Форма гостре профзахворювання; хронічне ____________________________________________
22. Діагнози: 1. Основний ______________________________________________________________
2.Супутні - виробничо обумовлені ___________________________________________
23. Стадії захворювання стадії (1, 2, 3) основного__________________________________________
стадії (1, 2, 3) супутнього ______________________________________________________________
24. Профзахворювання (отруєння) виявлено:під час медогляду - 1, під час звернення – 2 _________
25. Діагноз встановлено: лікувально-профілактичним закладом - 1, профвідділенням - 2, науково-дослідним інститутом - 3 _______________________________________________________________
26. Тяжкість захворювання: без втрати працездатності - 1 з втратою працездатності – 2, смерть - 3
_____________________________________________________________________________________
27. Пенсіонер: не працює - 1, працює - 2 __________________________________________________
28. Заходи, вжиті санепідстанцією ________________
29. Прізвище, ім'я та по батькові санітарного лікаря (повністю) ______________________________
30. Підпис ___________________________________
Специальное расследование
Специальному расследованию подлежат:
- несчастные случаи со смертельным исходом;
- групповые несчастные случаи, которые случились с двумя и более работниками независимо от тяжести повреждения их здоровья;
- случаи смерти на предприятии;
- случаи пропажи работника во время выполнения им трудовых обязанностей.
О вышеперечисленных случаях, которые подлежат специальному расследованию, работодатель обязан немедленно передать средствами связи сообщение по установленной форме:
- соответствующему территориальному органу Госнадзорохрантруда;
- соответствующему органу прокуратуры по месту возникновения несчастного случая;
- соответствующему рабочему органу исполнительной дирекции Фонда;
- органу, в сферу управления которого входит это предприятие (в случае его отсутствия – соответствующей местной госадминистрации или исполнительному органу местного самоуправления);
- соответствующему учреждению санитарно-эпидемиологической службы, в случае выявления острых профессиональных заболеваний (отравлений);
- профсоюзной организации, членом которой является потерпевший;
- вышестоящему профсоюзному органу;
- соответствующему органу по вопросам защиты населения от чрезвычайных ситуаций и другим органам (в случае необходимости).
Специальное расследование несчастного случая проводится комиссией. В состав комиссии по специальному расследованию включаются: должностное лицо государственного надзора за охраной труда (глава комиссии), представитель соответствующего рабочего органа исполнительной дирекции Фонда, представитель органа в сферу управления которого входит предприятие, а случае отсутствия – соответствующей местной госадминистрации или исполнительного органа местного самоуправления, работодателя, профсоюзной организации, членом которой является потерпевший, вышестоящего профсоюзного органа или уполномоченный трудового коллектива по вопросам охраны труда, если потерпевший не является членом профсоюза, а в случае расследования случаев выявления острых профессиональных заболеваний (отравлений) также специалист соответствующего учреждения санитарно-эпидемиологической службы. В зависимости от конкретных условий (количества погибших, характера и возможных последствий аварии и т.д.) в состав комиссии могут быть включены также представители других органов.
Специальное расследование группового несчастного случая, во время которого погибли 2 – 4 лица, проводится комиссией по специальному расследованию, которая назначается приказом руководителя Госнадзорохрантруда или его территориального органа. В случае если погибло 5 и более лиц или травмировано 10 и более лиц комиссия по специальному расследованию назначается приказом Госнадзорохрантруда, если по этому поводу не было принято специального решения Кабинета Министров Украины.