__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9.2. Отбор проб (номера актов отбора, общее количество проб) _____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9.3. Фиксирование показаний приборов (наименование приборов, их
расположение, наличие клейма госповерителя, цена деления и т.п.):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9.4. Запись сведений из журналов и других документов, снятие копий
документов (указать сведения об отказе предъявить соответствующие
документы: кто и какие именно, мотивировка отказа): ______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9.5. Результаты и способы получения технических и количественных
характеристик ____________________________________________________
__________________________________________________________________
(диаметр труб)
__________________________________________________________________
(число труб, измерение длины, размеров, толщины, скорости,
__________________________________________________________________
расхода и т.п.)
9.6. Примененные средства измерения и отбора: (наименование
средства, назначение, измеряемая величина, инвентарный номер): ___
__________________________________________________________________
(перечисление)
10. Объяснение представителя предприятия - источника загрязнения:
__________________________________________________________________
(запись со слов или отметить о взятии объяснения)
__________________________________________________________________
11. Лица, присутствовавшие при составлении Протокола и
подтверждающие правильность внесенных в него сведений: ___________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, место работы)
__________________________________________________________________
(паспортные данные или N удостоверения личности, подпись)
12. Представитель предприятия - нарушителя: ______________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
__________________________________________________________________
при составлении настоящего Протокола присутствовал и с процедурой
составления и действиями лица, составившего настоящей Протокол
__________________________________________________________________
(согласен, нет, согласен с оговорками)
и подтверждаю правильность сведений ______________________________
__________________________________________________________________
(не подтверждаю)
о чем свидетельствую собственноручной подписью ___________________
__________________________________________________________________
(подпись, дата, время)
13. Лица, присутствовавшие при составлении настоящего Протокола и
имеющие особое мнение, отличное от сведений в вышеприведенных
пунктах: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, место работы, паспортные данные или
__________________________________________________________________
N удостоверения личности, подпись)
__________________________________________________________________
(указывается, в чем состоит особое мнение или наличие
__________________________________________________________________
отдельного документа, содержащего особое мнение)
__________________________________________________________________
14. Лица, получившие экземпляры настоящего Протокола: ____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(номер экземпляра, фамилия, имя, отчество, должность, место
__________________________________________________________________
работы, подпись, дата, время)
15. Количество экземпляров Протокола: ____________________________
__________________________________________________________________
(прописью)
__________________________________________________________________
(номера бланков)
16. Совершил _____________________________________________________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (п. 4)
Подпись
М.П.
Форма 2
(образец)
ПРОГРАММА
РАБОТЫ КОМИССИИ ПО РАССМОТРЕНИЮ ДЕЛА
ОБ ЭКОЛОГИЧЕСКОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ ДЛЯ ПОСЛЕДУЮЩЕГО
РАСЧЕТА ПРИЧИНЕННЫХ УБЫТКОВ
1. Состав комиссии _______________________________________________
(организация и фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
ответственных исполнителей)
2. Функции представителей комиссии:
2.1. _____________________________________________________________
(организация и фамилия, имя, отчество представителя)
__________________________________________________________________
(статус (лицензирование, аккредитация) - для лаборатории)
__________________________________________________________________
(вид работ, сроки, результат, документация)
__________________________________________________________________
2.2. _____________________________________________________________
(п/п членов комиссии: организация, фамилия, имя,
__________________________________________________________________
отчество представителя)
3. Мероприятия, проведение которых необходимо для рассмотрения
дела об экологическом правонарушении: ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Форма 3
(образец)
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа системы
__________________________________________________________________
Госкомэкологии России)
__________________________________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
__________________________________________________________________
номер бланка
АКТ ОБ ОТБОРЕ ПРОБ
К ПРОТОКОЛУ ОБ ЭКОЛОГИЧЕСКОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ
от "__" _______________ 20__ г. __________________________________
(номер бланков Протокола)
1. Дата и время отбора проб "__" _______________ 20__ г. ______
час. мин.
2. Пробоотборщик _________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(место работы, удостоверение N)
3. Инспектор или должностное лицо, составляющее настоящий Акт
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность,
__________________________________________________________________
место работы, N удостоверения личности)
4. Представитель предприятия - нарушителя природоохранного
законодательства
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
должность, гражданство, паспорт, N удостоверения личности,
__________________________________________________________________
присутствовал, был приглашен, но отказался присутствовать
__________________________________________________________________
при отборе проб)
5. Цель отбора проб ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Общее число точек отбора
__________________________________________________________________
(прописью)
7. Условия отбора проб
__________________________________________________________________
(состояние поверхности,
__________________________________________________________________
ветер, течение, освещенность и др.)
8. Результаты анализов ___________________________________________
| N | Наименование определяемого компонента показателя вещества | Код вещества | ООН | Размерность | Величина |
9. Лица, ответственные за проведение анализа
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность, подпись, дата
Печать организации
Форма 4
(образец)
ПРИЛОЖЕНИЕ К АКТУ ОТБОРА ПРОБ
Место отбора пробы _______________________________________________
Время отбора пробы _______________________________________________
Вид пробы (разовая, усредненная) _________________________________
Пробоотборное устройство _________________________________________
Расход вод на момент отбора ______________________________________
Визуальные наблюдения и получение измерения в месте отбора проб:
__________________________________________________________________
Анализ первого часа, физические показатели _______________________
__________________________________________________________________
Аналитические пробы:
| Определенный показатель, вещество | N склянки, сосуда | Сведения о консервации, условия хранения |
Аналитические пробы для параллельного определения
__________________________________________________________________
(наименование показателей и веществ, номера)
________________________ переданы в ______________________________
(наименование лаборатории)
получили _________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., дата, подписи
__________________________________________________________________
представителей лаборатории)
Арбитражные пробы ________________________________________________
(наименование показателей и веществ)
__________________________________________________________________
На ответственное хранение получил ________________________________
(Ф.И.О., должность, дата,
__________________________________________________________________
подпись)
Форма 5
(образец)
Результаты анализов ______________________________________________
в пробах N N _____________________________________________________
(по паспортам N)
1. Лаборатория ___________________________________________________
(наименование, статус, адрес, реквизиты)
2. Начало _____________, окончание ___________ проведения анализов
3. Методика (НТД), СИ (сведения о проверке или аттестации для НСИ)
__________________________________________________________________
| N пробы | Результат: ед. изм.: С+, - | Результат принимаемых в расчет ущерба: ед. изм. |
Лица, ответственные за проведение анализов:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Форма 6
(образец)
__________________________________________________________________
(Наименование территориального органа Госкомэкологии России)
__________________________________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
__________________________________________________________________
(номер бланка)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О МАССЕ ЗАГРЯЗНЯЮЩЕГО ВЕЩЕСТВА
к Протоколу об экологическом правонарушении "__" _________ 20__ г.
__________________________________________________________________
номера бланков протокола
1. Дата составления Заключения "__" ______________ 20__ г.
2. Лицо, составившее Заключение __________________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________