У разі призначення зразу декількох медикаментів всередину або внутрішньовенне) доречно з'ясувати, наскільки вони сумісні. Антибіотики бувають хімічно або фізично несумісні з інфузійними розчинами і повинні використовуватись окремо від них. Так, активність гентаміцину знижується у суміші з карбеніциліном та іншими пеніцилінами. Амфотерицин В може випасти в осад в ізотонічному розчині натрію хлориду. Від лікаря не вимагається знання всіх цих нюансів, однак відсутність сприятливої реакції хворого на теоретично правильно обґрунтоване лікування повинно наводити на думку про несумісність препаратів. Знижене всмоктування медикаменту в шлунково-кишковому тракті може бути пояснене, наприклад, пригніченою моторикою при діабетичній атонії шлунка і тонкокишковому завороті або набряком кишкової стінки при застійній серцевій недостатності. Порушення процесу всмоктування настільки поширені, що під час лікування тяжкохворих слід надавати перевагу парентеральному введенню ліків.
Печінка виконує захисну функцію, вона перешкоджає проникненню багатьох токсичних речовин Із шлунково-кишкового тракту у велике коло кровообігу, але за цим самим механізмом здійснюється біотрансформація численних лікарських засобів. Через це потенційна ефективність форм препаратів, що піддалися метаболічним перетворенням у печінці після першогопроходження через неї, різко знижується, наприклад, пропранололу і нітратів.
Для отримання очікуваного ефекту лікувальний засіб повинен досягти потрібного місця дії. У випадку медикаментозної терапії для цього необхідні достатній рівень препарату в крові і достатнє його проникнення у пошкоджену ділянку. Достатнього рівня не завжди вдається досягти через мінливість зв'язування препарату з білками крові, різну швидкість ниркової секреції і метаболізму. Інколи буває корисним моніторинг фармакологічних препаратів у сироватці крові, що дозволяє коригувати їхні дози й відповідно терапевтичну ефективність.
На сьогоднішній день вважається, що одна із головних причин неефективності медикаментозних засобів — це наслідок їхньої взаємодії одне з одним. Окрім того, під час такої взаємодії можуть з'явитися побічні реакції. Хворі, котрі приймають значну кількість різноманітних медикаментів, особливо вразливі у цьому сенсі. Тепер лікарю неможливо утримати в своїй пам'яті цей величезний, що постійно зростає, обсяг лікарських препаратів, які взаємодіють один з одним, але, якщо лікар буде проявляти пересторогу і докладати зусиль, спрямованих на виявлення їхньої можливої взаємодії, він зможе обминути цей штучний бар'єр на шляху до успіху терапії, оскільки діючою речовиною багатьох сучасних медикаментозних "новинок" є вже добре знані хімічні сполуки. Якщо лікар не полінується прочитати анотацію до лікарського засобу, то йому не треба буде багато запам'ятовувати.
Терапевтичний рівень препарату у крові буває недостатнім для досягнення лікувального ефекту, якщо існують бар'єри, які заважають його проникненню до місця дії. Так, сповільнення кровотоку під час шоку може призвести до того, що медикамент не досягне органа-мішені. Багато лікарських речовин нездатні подолати гематоенцефалічний бар'єр, коли запальний процес згасає. Терапевтичній дії препарату може заважати низька проникність самого вогнища ураження, наприклад, при осумкованих абсцесах треба бути готовим до необхідності заміни препарату або проведення операції.
Одначе навіть терапевтичний рівень лікувального впливу не завжди веде до бажаного біологічного ефекту. Інколи лікарські засоби спричинюють такі непередбачені наслідки, які повністю нівелюють їхню основну дію. В інших випадках з тієї або тієї причини виникає несприйнятливість до лікування, через що знижується його біологічна ефективність. Такі медикаменти, як фінлепсин (син. тегретол, карбамазепін) і фенобарбітал, здатні до індукції ферментів власного метаболізму у печінці. Толерантність до лікарського засобу, як прийнято вважати, розвивається у тих випадках, коли початковий вплив спричинює такі зміни біологічних процесів, котрі знижують ефективність наступного його введення. Це стосується не тільки наркотичних анальгетиків та Інших груп лікарських засобів, що пригнічують ЦНС. Доведено, що нітрати також частково втрачають ефективність у разі їхнього постійного зовнішнього використання протягом 24 год.
Навіть якщо лікування приводить до очікуваного біологічного ефекту, хворий може не отримати від нього достатньої користі, особливо у випадках, коли клініка дуже важка і лікувальний метод виявляється неефективним.
Активний пошук причин невдалого лікування знову ж таки спонукає нас до повторного аналізу стадій клінічного І лікувального процесів. Таке повторення є важливим і тому, що нам постійно нагадує про необхідність перегляду попередньо прийнятих лікарських рішень. Те, що раніше ми вважали вдалим вибором в одній клінічній ситуації, може виявитися невдалим для іншої, хоч захворювання були схожими. Все це засвідчує, що процес прийняття лікарських рішень — цілком динамічний.
Щоб домогтися максимальної користі, лікар повинен систематично контролювати або навіть міняти лікування з урахуванням реакції організму хворого
Якщо наслідки суттєво гірші від очікуваних, це може означати неправильний вибір тактики лікування або неправильно встановлений діагноз Але перед тим як їх переглянути, лікар повинен переконатися, що хворий дотримується всіх його розпоряджень Адже невиконання лікарських рекомендацій — безсумнівно, найпоширеніша причина невдач у лікуванні Проте ця причина не єдина, І тому, якщо хворий точно дотримується всіх призначень, необхідно переглянути діагноз І обрану тактику лікування
Перегляд діагнозу означає повернення до самих його витоків, причому найважливіший принцип тут — детальне пояснення хворому його стану Часто лікування не приносить успіху через те, що лікар неправильно зрозумів, забув або не з'ясував те, про що може розповісти сам хворий Переглянувши діагноз, ми повинні проаналізувати І різноманітні типи завдань, котрі пов'язані безпосередньо з проведенням лікувальних заходів
Окрім перегляду тактики лікування і тих даних, на яких ґрунтувався первісний вибір терапії, важливо обміркувати, чому нібито правильно обраний лікувальний метод виявився неефективним
Лікарський досвід дозволяє нам використовувати знання загального характеру у принципово нових умовах Окрім того, говорячи про користь цього досвіду, можна стверджувати, що він формує клінічне мислення Досвідчений лікар — це той, хто бачить ситуацію в динаміці, І зі знаком " + ", І зі знаком " — ", ймовірність ускладнень операцій, вірогідність виникнення різноманітних (звичайних І рідкісних} побічних ефектів, І через це має здатність реально оцінювати клініку Вважається, що досвід вчить лікаря тому, як уникнути невдач І як підвищити шанси на успіх, — досвід навчає результативно працювати.
Лікарський досвід дає все необхідне під час вибору методу лікування Однак спершу ніж покладатися на власний досвід, необхідно критично проаналізувати наскільки він адаптований до конкретних умов Лікарський досвід має Істотні обмеження Довіряючись власним, завжди обмеженим, спостереженням, які накопичилися впродовж клінічної практики, лікар значною мірою схильний до необгрунтованих висновків Так, Вільям Ослер писав "Наша думка збивається з правильного шляху через те, що зісковзує у колію, яка звична для одного-двох відомих нам випадків"
Хворі, яких ми лікуємо, здебільшого потрапляють до нас невипадково Жоден лікар не може мати всеосяжний досвід Відбір хворих перекручує наш досвід. ми стикаємося з обмеженою кількістю випадків якої-небудь хвороби і вони затримуються у пам'яті як прототипи Спеціалізація, тобто звуження кола своїх Інтересів, — головний спосіб подолати брак досвіду Одначе до спеціалістів передусім звертаються у найтяжчих випадках, а отже, І тут також провадиться відбір хворих, І це дещо видозмінює сам досвід навіть у вузькій сфері медицини
Досвід здатний ввести в оману і лікарів загального профілю, оскільки більшість хворих звертаються по медичну допомогу лише тоді, коли симптоми хвороби стають достатньо розпізнаними
Загальновідомо, що, коли хворий звертається до лікаря в період загострення хвороби, будь-яке лікування, незалежно від його ефективності, може привести до поліпшення загального стану Цей феномен, відомий як "повернення до середнього", водночас може спотворювати справжню оцінку ефективності лікування
Власний досвід може виявитися ненадійним не тільки через те, що цей досвід обмежений або упереджено Інтерпретований, але й через неможливість простежити за результатами лікування кожного хворого, крім того, не всі результати запам'ятовуються.
Отримати об'єктивні відомості у процесі спостереження за людьми, які нібито одужують, важко через те, що таке спостереження завжди вибіркове. Наприклад, із поля зору лікаря можуть випадати багато невиліковних хвороб або хворих, що втратили надію на лікування.
Що ж стосується збереження досвіду в пам'яті, то здатність людини запам'ятовувати залежить не тільки від частоти повтору. Пам'ять тісно пов'язана з емоціями. Що особистіше ставлення лікаря до хворого, що драматичніша загальна ситуація, то легше згадати цей випадок. Смерть хворого, помилковий діагноз, істерика в кабінеті — все це підвищує здатність запам'ятовувати те, що сталося, без врахування репрезентивності подій.
У своїй діяльності лікарю дедалі частіше доводиться оцінювати не тільки ефективність лікування, а й визначати його рентабельність (економічну ефективність), особливо коли йдеться про нові методи лікування. Тепер ефективність все частіше співставляється із витратами.