Розглянемо програми добровільного медичного страхування акціонерної страхової компанії „Остра", що забезпечують лікування й діагностику в кращих клініках м. Києва та України[1].
Страхувальникам пропонуються такі програми.
Для дорослих (від 16 до 65років):
1) поліклінічне обслуговування (включаючи стоматологічну допомогу);
2) поліклінічне обслуговування та невідкладна допомога (включаючи стоматологічну допомогу);
3) невідкладна медична допомога;
4) планова та екстрена допомога (включаючи невідкладну допомогу).
Для дітей (від 1 року до 16років):
1) поліклінічне обслуговування та невідкладна допомога (включаючи стоматологічну допомогу);
2) планова та екстрена стаціонарна допомога (включаючи невідкладну медичну допомогу).
За програмою „Поліклінічне обслуговування" для дорослих ЛГ К „Остра" організовує та оплачує лікування застрахованої особи з амбулаторних умовах.
Страхова сума за весь період страхування становить 50 000 гри. у тому числі 1500 грн. на стоматологічну допомогу.
Згідно з укладеним договором компанія оплачує такі види послуг при наданні амбулаторної медичної допомоги:
1) консультації та інші професійні послуги лікарів;
2) проведення діагностичних тестів, у тому числі ультразвук та рентген;
3) проведення лабораторних досліджень;
4) надання допомоги в домашніх умовах;
5) стоматологічна допомога (первинний огляд стоматолога, лікування, рентген, анестезія).
За програмою „Поліклінічне обслуговування та невідкладна допомога" для дорослих страхова сума становить 30000 грн. у випадку надання допомоги в поліклініці (у тому числі 1500 грн. на стоматологічну допомогу) та 2000 грн. за невідкладною допомогою на одного застрахованого.
Перелік послуг поліклінічного характеру відповідає вище переліченим. Крім того, компанія організовує та оплачує медичні послуги невідкладної допомоги при виникненні у застрахованого стану, який загрожує життю, внаслідок захворювання, загострення хронічних захворювань, травм, опіків, отруєння, позаматкової вагітності, який вимагає невідкладного медичного втручання[1].
Невідкладна медична допомога передбачає виїзд бригади швидкої допомоги додому, первинний огляд хворого, встановлення попереднього діагнозу та надання відповідної допомоги (уколи, первинна обробка ран, хірургічні перев'язування тощо) із подальшим транспортуванням хворого до лікарні.
Наступна програма передбачає надання тільки невідкладної медичної допомоги для дорослих, яка охоплює перелік послуг, наведених у попередньому абзаці. Страхова сума на весь період страхування становить 2000 грн.
Для дорослих існує також можливість укласти договір страхування за програмою „Планова та екстрена стаціонарна допомога", яка включає й невідкладну допомогу. Страхова сума, гарантована страховою компанією, становить 35000 грн., в тому числі 2000 грн. на невідкладну медичну допомогу[1].
За цією програмою компанія організовує та оплачує послуги невідкладної медичної допомоги та лікування застрахованого в екстреному порядку в умовах стаціонару при:
1) позаматковій вагітності;
2) виникненні у застрахованого гострих захворювань;
3) загостренні хронічних захворювань;
4) травмах;
5) опіках;
6)отруєннях.
Планова стаціонарна допомога також пов'язана з необхідністю лікування гострих захворювань, станів, пов'язаних із загостреннями хронічних хвороб, травмуванням, опіками, отруєннями, якщо таке лікування здійснюється за направленням лікаря.
Програми, що розраховані на дитячий контингент, аналогічні за змістом із відповідними програмами для дорослих. Медичне обслуговування клієнтів страхова компанія організовує через визначені програмами поліклініки та спеціалізовані медичні служби „Борис" і „Дитина"[1].
РОЗДІЛ 3 ПРОБЛЕМИ ТА ПЕРСПЕКТИВИ РОЗВИТКУ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ
3.1 Світові базові моделі фінансування охорони здоров'я: закордонний досвід
Нагромаджений багаторічний світовий досвід у галузі медичного страхування свідчить про високу ефективність різних моделей та систем медичного страхування та страхування здоров’я. До теперішнього часу визначаються три основні види фінансування охорони здоров’я: державне, через обов’язкове та добровільне медичне страхування та змішана форма. Треба зауважити, що ці види у відокремленому вигляді практично не використовуються ні в одній державі, але в деяких державах вони займають домінуюче положення. Так, наприклад, в Англії, Ірландії, Шотландії, Італії та Данії домінує державна система фінансування. В таких країнах як Німеччина, Франція, Австрія, Бельгія, Нідерланди, Швеція та Японія домінує система обов’язкового медичного страхування, в той час, як у США має перевагу змішана форма фінансування медичної допомоги, де біля 90% американців користуються послугами приватних страхових компаній.
Однією з перших країн, де було запроваджено медичне страхування, являється Німеччина. Система медичного страхування створена в Німеччині ще в 1881 році.
Основним принципом німецької системи медичного страхування являється те, що уряд не бере на себе відповідальність за фінансування охорони здоров’я (за винятком деяких його сегментів), а лише створює умови для того, щоб необхідні фонди були створені працівниками та роботодавцями, а також здійснює нагляд за функціонуванням усієї системи медичного страхування. В Німеччині діє децентралізована система медичного страхування. Ним займається біля 1200 страхових кас (страхових фондів) побудованих по професійному принципу (шахтарі, фермери, моряки та ін.), по територіальному принципу та ерзац каси. Територіальні страхові каси беруть на себе страхування тих категорій, що не охоплені страхуванням на підприємствах. Всі три різновиди кас входять у систему керованого державою медичного страхування [8].
Головна функція уряду по відношенню до медичного страхування – забезпечення відповідності діяльності страхових кас нормам закону, зокрема, забезпечення виконання страхових програм. У зв’язку з цим держава надає медичному страхуванню обов’язковий характер та визначає його головні умови – базові ставки страхових внесків, схему фінансування та організації медичної допомоги, приймає участь у формуванні цін на медичні послуги, надає недержавним органам – страховим компаніям та асоціаціям лікарів значні функції в управлінні системою з наданням їм прав представляти інтереси застрахованих та інтереси медичних працівників[8].
У Франції медичне страхування було введено в 1910 році спочатку у вигляді фондів взаємодопомоги, а починаючи з 1928 року ці фонди були перетворені в страхові компанії. В теперішній час у Франції існує єдина ієрархія страхових кас, діє вертикальна система медичного страхування: могутня страхова організація – Національна страхова організація (національна каса страхування найманих робітників), яка знаходиться під контролем Міністерства соціального забезпечення та праці й обіймає собою 78% населення, має 129 місцевих відділень, кожне з яких відповідає за страхування в окремому регіоні і не конкурує між собою. Місцеві відділення мають певну автономію, але, в цілому, підлягають адміністративному контролю з центру[9].
У США існує система медичного страхування, що базується на сполученні центрального страхового фонду із сіткою місцевих незалежних страхових організацій. Кошти акумулюються в центральному фонді, що не несе адміністративних функцій, а потім розділяється страховим організаціям на основі законодавчо затвердженої форми розрахунків. Ця система діє в США в частині програм «Медікер» та «Медікейт». Ці системи обіймають більш ніж 20% населення, групове страхування по місцю роботи складає 58% населення та добровільного медичного страхування не по місцю роботи 2%. Біля 15% населення не мають доступу до медичного страхування і являють собою малозабезпечені, безробітні, бездомні та члени сімей працівників підприємств, що не мають системи медичного страхування. Наявність роботи не гарантує отримання медичної страховки. Найбільш широко медичним страхуванням охоплені робітники промисловості, державні службовці, члени профспілки, робітники, що працюють повний робочий день. Втрата робочого місця автоматично приводить до втрати медичної страховки[9].
Таким чином, у США медичне страхування тісно пов’язане із трудовою діяльністю. Економіка медичного обслуговування в США - парадоксальне об’єднання недоліків та надмірностей. США витрачують на охорону здоров’я 11,5% валового прибутку – більш ніж будь-яка інша країна в світі і, в той же час, більш ніж 15% населення американців не мають ніякого фінансового захисту від великих витрат на медичну допомогу у зв’язку з відсутністю у них страхових медичних полісів[10].
Хочеться мати надію, що Україна, при запровадженні страхової медицини, нової системи надання медичної допомоги, введення платної медицини та системи оплати за надані послуги перейме саме позитивний світовий досвід та врахує ті помилки, через які пройшли інші країни, а не буде винаходити власний велосипед, як завжди, чомусь, з квадратними чи трикутними колесами.
3.2 Проблеми та перспективи розвитку медичного страхування в Україні
Відомо, що в умовах фінансової та економічної нестабільності охорона здоров'я потерпає найбільше, оскільки коштів на неї виділяється ще недостатньо. Її фінансування потребує значного поліпшення, бо здійснюється, як правило, за методом залишкового фінансування цієї галузі. Це призвело до відсталої матеріальної бази, низького рівня медичного обслуговування, дефіциту лікарських препаратів і, як результат — стан здоров'я населення в Україні незадовільний [11].
Незважаючи на конституційні гарантії безплатності медичної допомоги, значна частина медичних послуг стала по суті платною. Пацієнти оплачують необхідні для лікування ліки і видаткові матеріали, мають господарські витрати за харчування, постільну білизну й навіть платять за послуги молодшого медичного персоналу [12].