· відвідуванням лікарів та амбулаторним лікуванням;
· придбанням медикаментів;
· лікуванням у стаціонарі;
· отриманням стоматологічної допомоги, зубним протезуванням;
· проведенням профілактичних та оздоровчих заходів тощо.
Суб'єктами добровільного медичного страхування є:
· страхувальники — окремі дієздатні громадяни, підприємства, що представляють інтереси громадян, а також благодійні організації та фонди;
· страховики — страхові компанії, що мають ліцензії на здійснення цього виду страхування;
· медичні установи, що надають допомогу на засоби медичного страхування і також мають ліцензію на здійснення лікувально-профілактичної діяльності.
Страхові фонди добровільного медичного страхування утворюються за рахунок:
· добровільних страхових внесків підприємств та організацій;
· добровільних страхових внесків різних груп І населення;
· добровільних внесків окремих громадян. Добровільне медичне страхування може бути індивідуальним і колективним.
При індивідуальному страхуванні страхувальниками, як правило, виступають окремі громадяни, які уклали договір із страховиком про страхування себе або третьої особи (дітей, батьків, родичів) за рахунок власних грошових засобів[6].
При колективному страхуванні страхувальником, як правило, є підприємство, організація, установа, яка укладає договір із страховиком про страхування своїх працівників або інших фізичних осіб (членів сімей працівників, пенсіонерів тощо) за рахунок їхніх грошових засобів.
Страхові організації укладають угоди з профілактично-лікувальними закладами (незалежно від форм власності) про надання ними медичної допомоги застрахованим за певну плату, яку зобов'язується гарантувати страховик[6].
Страховий поліс з добровільного медичного страхування обумовлює обсяг надання медичних послуг, можливість вибору умов отримання медичної допомоги тощо. Програми добровільного медичного страхування розширюють можливості і поліпшують умови надання профілактичної, лікувально-діагностичної та реабілітаційної допомоги[6].
Договір з добровільного медичного страхування може, зокрема, передбачати:
· ширше право вибору застрахованим пацієнтом медичних установ, лікарів для обслуговування;
· поліпшення умов утримання застрахованого в стаціонарах, санаторіях, профілакторіях;
· надання спортивно-оздоровчих послуг та інших засобів профілактики;
· подовження тривалості післялікарняного патронажу та догляду за пацієнтом у домашніх умовах;
· діагностику, лікування та реабілітацію з використанням методів нетрадиційної медицини;
· розвиток системи сімейного лікаря;
· страхування виплат з тимчасової непрацездатності, вагітності, пологів та материнства на пільгових умовах за строками і розмірами грошових виплат;
· участь у цільовому фінансуванні технічного переозброєння й нового будівництва лікувально-профілактичних установ, підприємств з виробництва медичного устаткування, ліків з правом першочергового отримання послуг або продукції (протези, ліки, діагностика і т. ін.) цих підприємств та організацій.
Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медичного страхування встановлюються за згодою страховика і медичної установи, що обслуговує застрахованих.
Розміри страхових внесків встановлюються на договірній основі страховика і страхувальника з урахуванням оцінки ймовірності захворювання страхувальника у зв'язку з віком, професією, станом здоров'я тощо[6].
При співіснуванні обов'язкового та добровільного медичного страхування держава повинна запровадити механізми, які б забезпечували неможливість реалізації програм добровільного медичного страхування за рахунок погіршення реалізації програм з обов'язкового медичного страхування.
Мета ДМС — гарантування громадянам (застрахованим особам) при настанні страхового випадку оплати вартості медичної допомоги за рахунок коштів страхових резервів та фінансування профілактичних заходів.
Головні завдання ДМС:
1. забезпечення охорони здоров'я населення;
2. забезпечення відтворення населення;
3. розвиток медичного обслуговування;
4. фінансування системи охорони здоров'я;
5. перерозподіл коштів, що використовуються на оплату медичних послуг, між різними верствами населення.
Особливості ДМС визначаються його місцем в системі соціально-економічних гарантій громадян і полягають у такому:
· ДМС є однією із форм особистого страхування;
· воно є важливим ринковим компонентом, що доповнює системи обов'язкового загальнодержавного медичного страхування і соціального забезпечення;
· програми ДМС обираються за бажанням страхувальника і залежать від його платоспроможності;
· ДМС ґрунтується на принципі страхової солідарності, зміст якої полягає в тому, що застрахована особа отримує медичну допомогу у випадках та обсягах, що визначаються страховим договором згідно зі сплаченим страховим платежем. Перевищення вартості медичних послуг над внесками страхувальника є можливим завдяки тому, що частина застрахованих, які внесли премії до страхової компанії, не потрапляють у страхову ситуацію і не користуються послугами медичних закладів[6].
Особливості договорів ДМС:
1. Предметом договору ДМС є зобов'язання страховика у разі настання страхового випадку здійснити виплату страхової суми (або її частини) страхувальнику (застрахованому) на оплату вартості медичної допомоги (медичних послуг) певного переліку та якості в обсязі обраної страхувальником програми медичного страхування. Ці виплати здійснюються страховиком незалежно від суми, яку має отримати застрахована особа за державним соціальним страхуванням, соціальним забезпеченням, сум за договорами добровільного медичного страхування, укладеними з іншими страховиками, а також суми, що має бути сплачена як відшкодування заподіяної їй шкоди з боку третіх осіб згідно цивільного законодавства України.
2. Одержувачем страхової виплати може бути не тільки застрахована особа, а й лікувальний заклад або асістанська компанія, яка забезпечує отримання допомоги (медичних послуг).
3. Договори ДМС передбачають обов'язковість конкретної застрахованої особи, майнові інтереси котрої застраховано.
4. Договори мають трьохсторонній, а подекуди багатосторонній характер.
5. Територія дії договору ДМС не обмежується місцезнаходженням страховика[6].
РОЗДІЛ 2 АНАЛІЗ ДІЯЛЬНОСТІ СТРАХОВИХ КОМПАНІЙ З МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ НА СУЧАСНОМУ ЕТАПІ
2.1 Сучасний стан медичного страхування в Україні
Розвиток національної системи страхування за останні п’ять років (1997-2001р.) характеризується високою динамікою. При цьому, обсяги страхових операцій на ринку неухильно ростуть, а страховики грають в економіці усе більш значиму роль. Загальний обсяг страхових платежів (внесків) за всіма видами страхування за 2001 р. склав 3 030 507 тис. грн.; зростання за п'ять років — у 7,4 разів. Населенню й організаціям у 2001 р. страховиками здійснено страхових виплат 424 205 тис. грн., що більш ніж у 3,3 рази перевищує страхові виплати, здійснені в 1997 р[7].
Важливу роль у розвитку страхової справи, захисту інтересів страхових організацій відіграють об’єднання страховиків. Усе більш значиму роль починають грати також страхові брокери. У зв'язку з уживанням заходів щодо удосконалення правової бази страхування, уведенням нових видів обов'язкового страхування можна прогнозувати подальше значне зростання страхових операцій, і як наслідок цього, — зростання загальних обсягів акумулювання коштів у сфері страхування. Але на фоні цих оптимістичних прогнозів продовжує існувати досить кризова ситуація в Україні щодо розвитку особистих видів страхування, зокрема, медичного страхування.
Частка особистого страхування, з урахування страхування життя, в загальних показниках страхового ринку України щорічно неухильно зменшується. Так, у 1997 році частка особистого страхування склала 16,66%, а вже у 2001 році - 7,08%[7].
Зокрема, добровільне медичне страхування, як важливий елемент страхової медицини, забезпечує право кожного громадянина на одержання медичної допомоги. Соціально-економічне значення добровільного медичного страхування полягає в тому, що воно доповнює гарантії, надані в рамках соціального забезпечення і соціального страхування, до максимально можливих у сучасних умовах стандартів (оплата дорогих видів лікування і діагностики; застосування найбільш сучасних медичних технологій; забезпечення комфортних умов лікування тощо).
В Україні в 2001 році цей вид страхування здійснювали 79 страховика, які одержали 56617,2 тис. грн. страхових платежів, у т. ч. 32915,9 тис. грн. від страхувальників – громадян.
Страхові платежі, передані в перестрахування, у 2001 році склали 1411,3 тис. грн., у яких брали участь 12 страховиків[7].
Середній рівень перестрахування за період 1997-2001 роки склав 5,2%.
Страхові виплати в 2001 році склали 37 092,5 тис. грн., у яких брали участь 63 страховика. Середній рівень виплат за період 1997-2001 роки склав 60%.
Максимальний розмір страхових виплат, здійснений одним страховиком склав 5561,1 тис. грн. або 14,9% по виду.
У 2001 році частка страхувальників-громадян склала 61,5%.
Максимальна кількість договорів страхування, укладених протягом звітного періоду, з розрахунку на один страховика - 168 345, що складає 4,7% від загальної кількості укладених договорів по цьому виді страхування.
Кількість діючих договорів страхування в 2001 році склало 3 573 256, у т.ч. за рахунок страхувальників громадян 2198 055, і в порівнянні з 1997 роком збільшилося в 540 разів[7].
По обсягах отриманих страхових платежів страховики представлені різними групами. Найбільший показник страхових платежів складає 9 068,6 тис. грн., а середній по виду 716,67 тис. грн.