ВІДКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ. РАНИ
Велика група відкритих пошкоджень, головною рисою яких є порушення цілості загального покриву — шкіри та зовнішніх слизових оболонок, об'єднує в собі насамперед рани, а також термічні і електричні пошкодження, мікротравми (екскоріації, садна, уколи), укуси змій та ужалення комах, відкриті переломи тощо.
Клінічна значущість пошкоджень цього типу визначається передусім двома обставинами. По-перше, це пов'язано з ризиком їх для життя потерпілих унаслідок таких ускладнень, як масивні кровотечі та інфекції. По-друге, рана — це неминучий елемент усіх хірургічних лікувальних втручань, що складають основу сучасної хірургії з вищезазначеними можливими ускладненнями і загрозою для пацієнта. Тому проблему рани вважають однією з головних у хірургії, а кваліфікацію хірурга великою мірою визначає його вміння лікувати рани, запобігати усіляким їх ускладненням.
РАНИ
Визначення та класифікація. Рана — механічне раптове пошкодження шкіри або зовнішньої слизової оболонки тіла (здебільшого разом із глибше розташованими шарами тканини) з порушенням їх цілості.
Поранення — глибше відкрите пошкодження тканин, часто з травмуванням органів, чи сукупність пошкоджених тканин і органів уздовж ранового каналу (С.С. Гірголав, 1956).
Патогенез випадкових ран обумовлюється взаємодією енергії механічного травмівного агента (з усіма його особливостями — розмірами, масою, формою, напрямком дії тощо) та ана-томо-фізіологічних властивостей (еластичності, спротиву розтягненню та стисканню) тканин, насамперед шкіри та слизової оболонки. Шкіра здорової людини, а також сухожилки, кістки, м'язи володіють значним опором щодо дії механічних чинників. Значно меншою опірністю відзначається слизова оболонка, особливо підшкірна основа. Різноманітні патологічні стани людини різко послаблюють еластичність, міцність шкіри таінших тканин. Зокрема, дуже знижується опірність шкіри щодо розриву при гіповітамінозі С, гілеркорти-цизмі (хвороба та синдром Іценка— Кушінга; гіперкортицизм, пов'язаний з використанням кортикостероїдів з лікувальною метою, наприклад для лікування бронхіальної астми, деяких колагенозів тощо), цукровому діабеті та інших видах порушення обміну і хворобах.
Що гостріший предмет (знаряддя), то легше виникає рана та обмежені-ше пошкодження тканин він спричинює. Навпаки, тупі предмети зумовлюють рани у разі дії з більшою силою, ніж гострі, але зона ушкодження тканин при цьому більша.
За умовами виникнення рани поділяються на випадкові та зумисні. Під останніми розуміють рани, які наносять з лікувальною метою, тобто операційні. За наявністю чи відсутністю мікробного забруднення (контамінації) рани ділять на асептичні, чисті та забруднені мікрофлорою. До асептичних належать лише операційні рани, всі ж випадкові рани мікробнозабруднені. За формою рани бувають лінійні, дірчасті (вікончасті), клаптеві, скальповані тощо, а за кількістю — одиночні або численні (множинні). Рани можуть бути із втратою тканин та без неї, а лише з порушенням їх цілості. Залежно від травмів-ного знаряддя рани поділяють на дві великі групи — вогнепальні, що наносяться вогнепальною зброєю, та невогнепальні, до яких належала усі інші рани, в тому числі й ті, що наносяться холодною зброєю. З огляду на особливості та складність і тяжкість вогнепальних ран їх вивчення та лікування є предметом окремого розділу хірургії — воєнно-польової хірургії.
Всі невогнепальні рани діляться за конкретним видом пошкоджуючого предмета та механізмом виникнення їх. Це різані, рубані, колоті, забиті, рвані, розчавлені чи розміжчені, укушені, отруєні, мішані рани.
Різані рани (vulnus incisum) наносяться гострими предметами — ножем, лезом бритви, косою, склом, листовим залізом тощо.
До рубаних (vulnus caesum) належать рани, які завдаються важкими гострими предметами — сокирою, мечем, заступом тощо.
Колоті рани (vulnus punctum) спричиняються загостреними тонкими предметами (голкою, цвяхом, шилом, пером, вістрям плавника риби, кісткою риби чи птаха тощо).
Забита рана (vulnus contusum) виникає у разі забиття тупими предметами чи падіння тіла на твердий тупий предмет.
Рвана рана (vulnus laceratus) наноситься гострозубчастим чи гачко-подібним знаряддям, особливо якщо воно швидко рухається (пилки, гаки та інші), а також важкими предметами, що діють під гострим кутом до поверхні тіла, під час падіння тіла під таким кутом до поверхні твердого предмета, при вибухах. Вона виникає у разі попадання кінцівок у барабани машин, супроводжується розривами і часто відриванням (травматична ампутація) пальців, ступні, кисті і навіть усієї верхньої або нижньої кінцівки. Різновидом рваних ран є скальповані або ж клаптеві. Їх спричиняють падаючі під гострим кутом до поверхні тіла важкі предмети, що нерідко мають велику дотичну поверхню. Відривається широкий клапоть шкіри і підшкірної основи від тканин, що лежать глибше. Він зовсім втрачає зв'язок з материнським ложем або тримається на одній ніжці. Такі рани зустрічаються, наприклад, на голові внаслідок попадання в трансмісію волосся у разі порушення техніки безпеки. У далекому минулому такі рани (зняття скальпа з черепа) наносили американські індійці своїм полоненим ворогам.
Розчавлена або розміжчена рана (vulnus conquassatum) утворюється у разі стискання тканин, переважно кінцівок, між твердими масивними предметами (у разі падіння на ноги чи на руки бетонних плит та блоків станків тощо). Ці рани часто бувають під час транспортних катастроф.
Укушена рана (vulnus morsum) — рана від укусу тваринами (собаки, кішки, лисиці, щура тощо) або людиною. За формою вона може бути рваною.
Отруєна рана (vulnus) — це рана, в яку одночасно з виникненням потрапляють отруйні речовини або яка виникає внаслідок укусу отруйних змій чи уколу таких самих риб. Отруєні рани, що містять хімічну отруту, належать головним чином до вогнепальних.
Мішана рана (vulnus mixta) спричинюється змішаним механізмом. Наприклад, ножем може бути нанесена колото-різана рана, а падінням на ногу важкого металевого предмета — забито-рвана.
Вогнепальні рани (vulnus sclopetaria) залежно від походження (виду зброї) діляться на кульові, осколкові, отруєні та комбіновані. Останні зумовлюються дією різних чинників (вогнепальна зброя, теплова енергія, вибухова хвиля та проникаюча радіація). Множинними частіше бувають забиті, укушені та вогнепальні рани.
Кожна рана супроводжується порушеннями тканин за межами ранового каналу чи порожнини. Вони можуть бути легкими, оборотними, у вигляді струсу клітин, чи тяжкими, з серйозними порушеннями кровообігу в них, що згодом може призвести до їх змертвіння. Залежно від величини та зони ушкодження тканин виділяються рани з малою зоною ушкодження — різані, колоті, частина рубаних; рани з великою зоною ушкодження — забиті, розміжчені, укушені, рвані і, особливо, вогнепальні. Рани, які мають вхідний та вихідний отвори, називаються наскрізними. Рани, що супроводжуються пошкодженням великих магістральних судин, нервових стовбурів, суглобів, порожнин тіла та внутрішніх органів, або інфікуються, або ж супроводжуються пошкодженням іншої природи (опіки тощо) мають назву ускладнених. Вони значно небезпечніші за не-ускладнені.
Рани з великою зоною ушкодження тканин, складною формою ранового каналу (порожнини) називаються також складними. Рани з малою зоною ушкодження вважаються простими. Складні рани — це переважно рвані і розміжчені, вогнепальні.
З урахуванням прилеглих до рани порожнин тіла чи суглобів рани діляться на проникаючі (в порожнину — черевну, плевральну, черепа, суглоба) і непроникаючі.
Рани класифікують також залежно від давності їх виникнення. Рани, що нанесені не давніше як 12 —24 год тому, вважаються свіжими, нанесені понад 24 год тому — несвіжими.
Клінічна симптоматика рани, перебіг і тип загоювання її та прогноз на видужання потерпілого визначаються індивідуальними особливостями хворого, характером рани, ступенем та видом мікробної контамінації її, давністю, а також її локалізацією.
Клініка ран. Рана спричинює в організмі потерпілого загальні тамісцеві розлади, які широко варіюють за силою та частотою залежно від особливостей і стану самого організму хворого, рани і її локалізації та навколишніх умов середовища.
Головними проявами рани є біль, кровотеча, зяяння рани чи тканинний дефект та порушення функції органа (організму). Серед загальних порушень найчастішим є синдром болю. Його не буває лише у людей з порушенням функції ЦНС унаслідок хвороби чи травми (сирингомієлія, третинний сифіліс, травматична чи пухлинна блокада больової чутливості, переривання провідності на рівні спинного мозку тощо). Іноді болю не відчувають у момент ураження люди, що перебували у цей час в стані різкого емоційного напруження, алкогольного чи наркотичного сп'яніння.
Біль виражений більшою мірою у людей з неврівноваженою нервовою системою, з переважанням процесу збудження, у дітей та молодих людей;
у осіб з великою зоною пошкодження тканин та у разі нанесення їх тупими предметами (масивне пошкодження нервових елементів), а також тоді, коли рани локалізуються на кистях, обличчі, грудях, статевих органах, промежині. Біль відчувається сильніше на передній поверхні тулуба, а на кінцівках — на внутрішніх. З інших загальних реакцій організму на рану частими є напруження нервової та ендокринної (з гіперсекрецією катехол-амінів) систем, порушення функції серцево-судинної системи та метаболізму (блідість, прискорення пульсу, спрага тощо), які в деяких хворих зумовлюють непритомність або шок. Непритомність частіше буває у людей з лабільною нервовою системою (ней-роциркулярною дистонією) і може спостерігатись навіть при невеликій рані. Вона пояснюється гострим порушенням живлення мозку і проявляється нудотою, потемнінням у очах, дзвоном у голові, зблідненням та короткочасною втратою притомності. Хворий опритомнює у разі надання йому горизонтального положення, застосування збудливих речовин та забезпечення вільного доступу свіжого повітря.