Променеву терапію застосовують як самостійний метод (рак шкіри, нижньої губи, стравоходу тощо), так і в складі комбінованого або комплексного лікування більшості пухлин у дорослих і дітей до операції, під час оперативного втручання і після операції.
Радіочутливість пухлин різна. Висока чутливість властива пухлинам із низькою диференціацією структур із лімфоїдної, гемопоетичної та гермінативної тканин (лімфома, лейкоз, семінома, дисгермінома, хоріонепітеліома).
Користуються термінами "разова" (енергія протягом одного опромінення) і "сумарна" (опромінення протягом усього курсу лікування) дози променевої терапії. Застосовують різні види опромінення (рентгенівське, Р -, "у -промені).
У разі поверхневих локалізацій пухлин (не глибше як 5—6 мм) проводять короткофокусну терапію на рентгенівському апараті "ТУР-60" з обмеженою проникаючою властивістю.
У разі глибоко розміщених пухлин застосовують: а) довгофокусні апарати—у -терапевтичні установки "ГУТ-Со-400", "ЛУЧ-1", "АГАТ", ротаційну установку "РОКУС"; б) лінійні прискорювачі; в) циклотрони, синхрофазотрони з енергією протонів до 200 МЕВ (формуються вузькі — до 10 мм — пучки для деструкції пухлини на глибині до 25 см, причому здорові тканини не ушкоджуються).
Під час опромінення в зоні пухлини настають такі зміни: зникає запалення довкола пухлини, зменшуються розміри пухлини внаслідок загибелі найчутливіших клітин, настає повний некроз радіочутливих пухлин, зменшується васкуляризація строми внаслідок облітерації дрібних судин.
Використовують дистанційний (джерело опромінення знаходиться на відстані від хворого в статичному або рухомому — ротаційному — режимі) і контактний методи опромінення. Відомо 3 методи контактного опромінення: аплікаційний, внутрішньопорожнинний, внутрішньотканинний. Використання аплікаційного методу полягає в щоденному прикладанні радіоактивної речовини (^Со) за допомогою муляжа з парафіну безпосередньо до пухлини (рак шкіри) на 3—5 год протягом 10—14 днів.
• Внутрішньопорожнинний метод застосовують у вигляді капсул кобальту, які закладають у природні отвори при пухлинах ротової порожнини, шийки матки, стравоходу, прямої кишки.
При внутрішньотканинному методі голки радіоактивного препарату уводять безпосередньо в пухлину або в довколишні тканини (рак шкіри, нижньої губи, язика).
Застосовують такі методи опромінення: а) дрібними фракціями (1,5—2 Гр) 5 разів за тиждень; 6) інтенсивно — розщепленим курсом (щоденно великими — по 4—5 Гр — фракціями 4—5 днів, після тритижневої перерви проводять 2 сеанси по 4—5 Гр, а через 1—2 дні оперують); в) динамічного фракціонування дози — чергування звичайних фракцій (по 1,5—2 Гр) і великих (3—4 Гр 1—2 рази за тиждень). Ця методика має суттєві переваги, її вважають своєрідним радіомодифікатором і найбільш ефективною.
Дуже важливо, що доза опромінення лімітується толерантністю нормальних тканин, тому необхідно радіобіологічне планувати її розподіл. Це особливо важливо в дітей, в яких необхідно екранувати гонади, росткові зони кісток.
Унаслідок опромінення можуть виникати загальні та місцеві реакції (ускладнення).
Загальні реакції проявляються слабкістю, порушенням сну, диспептич-ними явищами, втратою апетиту, задишкою; в аналізах крові спостерігають лейкопенію, тромбоцитопенію, анемію.
Місцеві ураження проявляються у вигляді дерматиту (гіперемія, набряк, мокнуття, болючість); виразок, некрозу; атрофії шкіри з телеангіек-тазіями; індуративного набряку м'яких тканин; пошкодження органів, кісток (цистит, ректит, ентерит, пневмосклероз, остеонекроз тощо).
За наявності ускладнень роблять перерву і проводять комплекс лікувальних заходів.
Хіміотерапія є найновішим методом, який існує з 40-х років нинішнього століття. Він може бути самостійним і повноцінним компонентом комбінованого та комплексного лікування. Хіміопрепарати справляють пряму ци-тостатичну (втрата клітиною здібності до розмноження) і цитотоксичну (пошкодження клітин) дію на клітини пухлини. Об'єктом дії хіміопрепаратів є проліферуючі клітини, тобто такі, що інтенсивно діляться. Препарати діють на всі фази мітотичного циклу. Але з чотирьох його фаз (пре-синтез-Gi, синтез-S, премітоз G-2, мітоз-М) клітини найбільше чутливі в S-фазі. Стійкі до цитостатиків ті клітини, які тимчасово не діляться (клоногенні); диференційовані, що втратили властивість до ділення; нежиттєздатні, ті, що загинули. Доведено, що чим більша в пухлині фракція проліферуючих клітин, тим ефективніша хіміотерапія. Існує зворотна залежність між ефектом хіміотерапії та масою пухлини. У великих пухлинах, по-перше, мала фракція проліферуючих клітин; по-друге, знижена васкуляризація, що утруднює транспорт хіміопрепаратів до клітини-мішені.
В онкологічній практиці знайшли застосування трохи більше ніж 40 хіміотерапевтичних препаратів. Щоб їх вірно вибрати, потрібно знати результат гістологічного дослідження пухлини.
1. Алкілуючі агенти:
а) хлоретиламіни: алкеран (сарколізин), допан, ембіхін, хлорбутин, циклофосфан;
б) етиленаміни: бензотеф, тіофосфамід, дипін.
2. Антиметаболіти: метотрексат, меркаптопурин, фторурацил, фторафур, цитозар.
3. Протипухлинні антибіотики: адріаміцин, блеоміцин, дактиноміцин, карміноміцин, мітоміцин С, рубоміцин, фарморубіцин.
4. Препарати рослинного походження:
а) алкалоїди: вінбластин, вінкристин, колхамін;
б) антимітотичні агенти: етопозид;
в) ферментні препарати: аспарагіназа (краснітин).
5. Препарати різних груп: імідазол-карбоксамід (ДТІС), натулан, про-спідин, хлодитан, цисплатин (платидіам).
Показання до хіміотерапії. Захворювання, що підлягають лише хіміотерапевтичному лікуванню (лейкоз, гемобластози). Профілактика метастазування після радикального лікування. Дія на метастази, що з'явилися після повного видалення пухлини. Для зменшення розмірів пухлини, що зменшує ризик розриву пухлини, кровотечі. Пухлини з віддаленими метастазами, асцитом (пухлина яєчника), сподіваючись перевести неоперабельну пухлину в операбельну. Хіміотерапія з паліативною метою.
Системна хіміотерапія — уведення хіміопрепаратів за допомогою різних способів (перорально, внутрішньом'язово, внутрішньовенне). Ій належить провідна роль.
2. Регіонарна хіміотерапія — уведення хіміопрепаратів у досить великих концентраціях (що є основною перевагою цього методу перед системною хіміотерапією): а) ендолімфатично; б) у відносно ізольовану течію крові (в артерію печінки, нирки, сонну артерію) — внутрішньоартеріальна інфузія; в) у повністю тимчасово ізольовану артеріовенозну систему ділянки тіла (кінцівку) — перфузія, для чого використовують апарат штучного кровообігу.
3. Локальна хіміотерапія — уведення хіміопрепаратів у серозні порожнини (черевну, плевральну); інтратекально (в ліквор під час спинномозкової пункції); інтравезикально (в сечовий міхур); інтратуморально; аплікації на пухлину.
Розрізняють лікувальну хіміотерапію (за наявності пухлини або її метастазів) і профілактичну, додаткову, або ад'ювантну (після радикального лікування).
Виділяють монохіміотерапію (використовується один хіміопрепарат) і поліхіміотерапію (декілька препаратів). Остання дає змогу одержати більший ефект вибіркового пошкодження пухлини.
Правила хіміотерапії: а) кожен хіміопрепарат окремо має бути активним; б) механізми дії препаратів мають бути різними; в) препарати мають діяти на різні фази проліферативного циклу клітин; г) кожен хіміопрепарат має володіти різним спектром токсичності, щоб запобігти її сумації.
При поліхіміотерапії можливий і синергізм, і, навпаки, антагонізм. Це залежить від багатьох чинників: одночасно чи послідовно уводяться препарати, з якими інтервалами, в яких дозах тощо. Разову дозу визначають із розрахунку на 1 кг маси або 1 м2 поверхні тіла.
Чутливість пухлин до хіміотерапії
1. Високочутливі пухлини: лейкоз, лімфома, нефробластома; пухлини яєчка, саркома Юїнга. Препарати: циклофосфан, вінкристин, метотрексат, цитозар, адріаміцин, аспарагіназа, дактиноміцин, блеоміцин, сарколізин.
2. Відносно чутливі пухлини: рак яєчників, нейробластома, саркома м'яких тканин, рак молочної залози, рак легенів (дрібноклітинний). Препарати:
тіоТЕФ, цисплатин, фторурацил, проспідин, циклофосфан, вінкристин, адріаміцин, метотрексат.
3. Відносно резистентні пухлини: рак шлунка, легенів, товстої та прямої кишок, меланобластома шкіри, остеогенні саркоми. Препарати: мітомі-цин С, фторурацил, адріаміцин, циклофосфан, вінкристин, вепезид.
4. Резистентні пухлини: рак щитоподібної залози, стравоходу, печінки, підшлункової залози. Препарати: метотрексат, блеоміцин, сарколізин, адріаміцин, циклофосфан, фторурацил, мітоміцин С.
Ускладнення хіміотерапії
Унаслідок застосування хіміотерапії часто спостерігаються побічні реакції. Їх вважають навіть неминучими. Уведення більшості препаратів спричиняє виникнення диспептичних явищ (нудота, блювання, анорексія), інколи — стоматит, діарею, гепатит; досить часто спостерігаються лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія, флебіт, алопеція. Можливі також поліневрит (цисплатин), тахікардія, стенокардія, міокардіодистрофія (адріаміцин), пневмо-ніт, фіброз легенів (блеоміцин), пригнічення сперматогенезу, аменорея (ем-біхін, хлорбутин).
Ускладнення, пов'язані з токсичною дією цитостатиків:
а) місцеві: токсичні дерматит, флебіт, асептичний цистит, некрози, ней-ропатії (після інтратекального уведення);
б) системні неспецифічні: мієлодепресія, порушення імунітету, диспеп-тичний синдром, ураження слизових оболонок;
в) системні специфічні: нейротоксичні (неврит, парестезії, енцефалопа-тії), гепатотоксичні (гепатит, цироз печінки), кардіотоксичні (міокардит), ураження легенів (пульмоніт, пневмосклероз), сечових органів (гломерулонефрит, нефропатія), коагулопатія, тератогенний, канцерогенний ефект.