Критерії розмірів пухлин різних локалізацій різні. Загальним є те, що в разі Ті—Т2 завжди можлива радикальна операція. При Тз нерідко можливе комбіноване втручання (з резекцією суміжних органів, структур). При Т4 лише інколи таке втручання можливе. Радикально пухлину видалити вдається рідко. За показаннями виконуються паліативні та симптоматичні операції.
Символ "N" означає стан регіонарних, юкстарегіонарних і більш віддалених лімфоувузлів (юкстарегіонарні — це суміжні, найближчі до регіонарних групи лімфовузлів, тобто наступний колектор метастазування). No — відсутність ознак метастазів у лімфовузлах. NX — неможливо оцінити стан лімфовузлів. Ni-з — різний ступінь ураження метастазами лімфовузлів. Ni — метастази в регіонарних (І етапу, колектору) лімфовузлах. N2 — метастази в юкстарегіонарних (II етапу, колектору) лімфовузлах. Na — метастази в більш віддалених (III етапу, колектору) лімфовузлах. Символ "M" означає віддалені метастази. Мо — віддалені метастази не виявлені.
MX — недостатньо даних про наявність віддалених метастазів. Мі — виявлені віддалені метастази (дисемінація по очеревині, плеврі, в шкірі, органах, кістках).
З точки зору лікувальної тактики також доцільно виділити:
Мі а — віддалені метастази ізольовані, поодинокі (можна видалити).
Мів — віддалені метастази множинні (неможливо видалити).
Крім клінічної існує післяхірургічна або патогістологічна класифікація —pTNM. Вона передбачає використання додаткового морфологічного дослідження, зокрема ступінь проростання (penetration — Рі-4) стінки порожнистого органа; ступінь диференціювання (анаплазії, тобто злоякісності) пухлини (gradus — Gi-з).
Так, Рі — рак інфільтрує лише слизову оболонку; Р2 — пухлина досягає підслизового шару; Рз — інфільтрована вся м'язова оболонка; Р4 — рак проріс усі шари (в тому числі серозний) стінки органа або поширюється за його межі. Gi — аденокарцинома з високим ступенем диференціювання клітин; G2 — середній ступінь диференціювання клітин пухлини; Оз — анапластична карцинома.
Глибина інфільтрації стінки органа (Р) і ступінь анаплазії (G) мають дуже важливе прогностичне значення. Наслідки лікування значно гірші при анапла-стичних карциномах, ніж при високодиференційованих.
Діагностика
В онкології провідне місце займає проблема своєчасної діагностики, оскільки чим раніше виявлено пухлину, тим ліпші наслідки лікування. За даними ВООЗ, лише 1/3 онкологічних хворих серед уперше виявлених підлягають радикальному лікуванню, а 2/3 — хіміопроменевій або симптоматичній терапії. Діагностика пухлин поділяється на 2 етапи:
І етап — первинна діагностика, тобто виявлення пухлин. Це завдання лікаря лікувальної мережі (медпункт, поліклініка, дільнична, районна, міська, обласна лікарні).
II етап — уточнювальна діагностика. У стацінарі, куди хворого госпіталізують на лікування, з'ясовують ступінь поширення пухлини, проводять морфологічну верифікацію, диференціальну діагностику, вивчають функціональний стан організму. Отже, пухлину можна виявити: а) під час профілактичних обстежень; б) в осіб, що звернулися самостійно в поліклініку; в) у диспансерних груп населення; г) у стаціонарі; д) під час операції; е) на аутопсії.
Щодо клінічних (з точки зору діагностики і лікування) позицій розвиток злоякісної пухлини поділяють на 3 періоди: 1-й — передбластоматоз-ний стан; 2-й — доклінічна пухлина; 3-й — пухлина з клінічними проявами. Кожний наступний період коротший за попередній. Тривалість 1-го періоду може спостерігатися протягом багатьох років, навіть усього життя, і пухлина може не утворитися. 2-й період — доклінічний рак — від появи перших ракових клітин до перших клінічних ознак захворювання. Він теж тривалий. Дані експериментальної та клінічної онкології свідчать про те, що карцинома від першої ракової клітини до 1 см в діаметрі може рости декілька років. Так, периферична аденокарцинома легені до 1 см в діаметрі росте в середньому 6—8 років, плоскоклітинний рак —5—6 років, недиференційована карцинома —2—3 роки, аденокарцинома молочної залози до 2 см в діаметрі — 3 роки. Темпи росту прискорюються зі збільшенням пухлини; 3-й період — клінічний рак — від появи перших клінічних ознак захворювання до смерті організму. Тривалість цього періоду найкорот-ша — місяці і рідко роки, в середньому 1/4 всього часу розвитку пухлини від перших її клітинних комплексів до смерті людини, якщо, звичайно, не вдалося провести радикальне лікування.
Завдання і методи діагностики різні в кожний період розвитку злоякісної пухлини.
У 1-й період одним з основних шляхів ранньої діагностики і профілактики злоякісних пухлин є виявлення і лікування хворих із передраком, особливо облігатним.
Головне завдання сучасної онкології — це розробка шляхів і методів діагностики доклінічного, малого, раку. Саме у 2-й період необхідно виявити доклінічну пухлину. Єдино можливим для цього організаційним заходом є обстеження здорового населення шляхом проведення профілактичних оглядів. Виділяють такі види профілактичних оглядів:
а) індивідуальні — кожен хворий, який звертається в поліклініку або перебуває в стаціонарі з приводу будь-якого захворювання, повинен 1 раз на рік обстежитись; про це в амбулаторній або стаціонарній карті потрібно зробити відповідний запис;
б) комплексні — для виявлення різних захворювань, у тому числі й онкологічних; організоване населення (всіх працюючих на підприємствах) оглядає бригада лікарів основних спеціальностей (комплексно);
в) цільові — з метою виявлення окремих захворювань (робітників анілінової промисловості — на рак сечового міхура; азбестових підприємств, шахтарів — на захворювання легенів тощо);
г) двохетапні (двоступеневі) — за допомогою масових флюорографій, ендоскопій, цитологічних досліджень виявляють осіб із підвищеним ризиком (І етап); відібрані групи таких людей обстежують більш детально іншими методами (II етап). У цьому і полягає успіх ранньої діагностики. Але ефективність профілактичних оглядів недостатня. Активно, тобто під час оглядів, виявляється менше ніж 10 % пацієнтів із злоякісними пухлинами від числа тих, хто захворів.
Слід розрізняти своєчасну (це поняття відносне) та ранню діагностику.
Своєчасно виявлена пухлина — це мала пухлина без метастазів, тобто І—II стадії (Ti-2No Mo). Більшість таких хворих ще можна вилікувати. Ранній рак (клінічне поняття) — це локалізована пухлина в межах слизової оболонки, з якої і розпочинається її ріст. Якщо інфільтрований підслизовий шар, то це вже не ранній рак. Ранній рак (морфологічне поняття) — це інтраепітелі-альний рак (Cancer in situ, Tis), що діагностується лише під час мікроскопічного дослідження, а не клінічно.
Для виявлення раннього раку внутрішніх органів загальноклінічного обстеження недостатньо. При безсимптомному раку це майже нічого не дає. Необхідні спеціальні рентгенорадіологічні, ендоскопічні, лабораторні дослідження. Так, для виявлення раку молочної залози використовують мамографію, пункційну біопсію із цитологічним дослідженням; раку легенів — флюорографію, бронхоскопію; раку шлунка — гастроскопію з біопсією; прямої і товстої кишок — ректоколоноскопію тощо. Осіб із високим ризиком онкологічної захворюваності потрібно обстежувати двічі на рік.
Нарешті, в III період пухлина проявляється різними симптомами. Вони залежать в основному від її локалізації і стадії поширення. Симптоми пухлин різних органів різні. Але це є предметом вивчення не загальної хірургії.
Відчувши нездужання, хворий сам звертається до лікаря, частіше до дільничного. І від цього першого контакту нерідко залежить доля хворого. Тому в лікарів усіх клінічних спеціальностей має бути висока онкологічна настороженість і компетентність. Саме це є основою своєчасної діагностики клінічного раку.
У поняття "онкологічна настороженість" входять такі складові:
1. Старанне обстеження кожного хворого, який звернувся з будь-якого приводу до лікаря незалежно від фаху, з метою виявлення можливого онкологічного захворювання.
2. У важких випадках діагностики будь-якого захворювання слід насамперед подумати про можливість атипового чи ускладненого перебігу злоякісної пухлини. Кожному лікареві бажано пам'ятати вислів: якщо діагноз не ясний — думай про рак.
3. Знання передракових захворювань та їх лікування. . 4. Знання симптомів і перебігу злоякісних пухлин на ранніх стадіях.
5. Знання структури онкологічної мережі; хворого з підозрою на рак треба обстежити якомога в коротший термін і негайно направити до онкологічного закладу.
Саме відсутність онкологічної настороженості, онкологічна некомпетентність лікарів лікувально-профілактичних закладів призводить до лікарських помилок, які в 40—45 %, а в онкопедіатрії навіть у 80—85 % випадків є головною причиною запущеності злоякісних пухлин. Причини помилок різні, а саме: а) недостатнє знання симптоматики злоякісних пухлин; б) тактичні помилки — тривале спостереження хронічних "запальних" процесів без верифікації діагнозу; в) проведення неадекватного лікування (фізіотерапія і теплові процедури тощо).
Лікар, знайомий з основами онкології, завжди онкологічне насторожений, своєчасно виявить чи запідозрить пухлину і направить хворого для дообсте-ження. І навпаки, припущення лікарської помилки під час першого звернення веде до невиправдано тривалого спостереження. Отже, лікар, який уперше оглядає хворого, — лікар першого контакту — це вирішальна ланка у своєчасному виявленні пухлини.
Діагностику проводять системно. Спочатку з'ясовують скарги та анамнез захворювання. Треба пам'ятати вислів старих клініцистів: добре зібраний анамнез — половина діагнозу. Анамнез необхідно збирати активно, послідовно, цілеспрямовано. Потрібно уважно вивчати симптоми захворювання. Для злоякісної пухлини характерні 3 групи ознак: 1-ша — порушення загального стану, 2-га — порушення функції органа, 3-тя — біль. За наявності малої пухлини симптоми стерті, загальний стан майже не змінений. Із ростом пухлини продукти розпаду всмоктуються, з'являються і наростають інтоксикація, дискомфорт. Деякі ознаки своєї недуги хворі схильні вважати перевтомленням, випадковим незначним захворюванням. Дуже важливо дати вірну інтерпретацію зміні скарг хворого з хронічним процесом, що може свідчити про малігнізацію. Лікар повинен проявити онкологічну настороженість у першу чергу за наявності так званого синдрому малих ознак, порушень функцій органа, патологічних виділень.