Бувають також імплантаційні метастази. Вони з'являються внаслідок переносу клітин пухлини на здорові тканини під час операції (своєрідне перещеплення пухлини).
На стику онкології, педіатрії та дитячої хірургії виникла нова самостійна дисципліна — дитяча онкологія. Вона має багато спільного із загальною онкологією, але і має свої особливості.
Більшість пухлин у дітей є природженими. Про це свідчать випадки трансплацентарного бластомогенезу (передача пухлин через плаценту). Поява деяких пухлин пов'язана з вадами розвитку.
МР-21/3
У дитячому віці, на відміну від дорослих, значно більшу питому вагу мають доброякісні новоутворення.
У дітей візуальні пухлини зустрічаються порівняно рідко. Типові пухлини дитячого віку глибокорозміщені (пухлини головного мозку, заочере-винного простору тощо).
Для пухлин у дітей характерні вікові піки: в перші 4 роки зустрічається 50 % пухлин — ретинобластома, гепатобластома, тератома, нефробласто-ма, пухлини сечового міхура, яєчок, піхви; після 10 років — пухлини кісток, яєчників, лімфома.
У дітей переважають гемобластози (лейкоз, лімфома).
Структура пухлин у дітей і дорослих різна. Для дитячого організму характерні мезенхімальні пухлини — саркома. Із цього випливають і інші особливості: а) для карцином вживається термін "ранній рак", поняття ж "рання саркома" не існує і, певно, не може бути; б) діагностика ракових пухлин (бронхів, травного тракту, сечостатевої системи тощо) завдяки розвитку ендоскопічної техніки, внаслідок чого вони стали візуальними, може бути найбільш ранньою і масовою. Виявити ж саркому в ранній фазі розвитку практично неможливо — це виняток; в) оперативні втручання з приводу карциноми і саркоми різні: для видалення ракових пухлин виправдані широкі лімфаденектомії з метастатичними вузлами, при саркомі вони недоцільні.
Клінічний перебіг пухлин у дитячому організмі більш агресивний, раніше настає генералізація. Початок захворювання, особливо при гемобласто-зах, може бути, як при гострій інфекції, котру помилково і лікують.
Діагностика пухлин у дітей порівняно з дорослими важча: а) у малої дитини неможливо повністю з'ясувати скарги, початок захворювання; б) для обстеження малих дітей, тобто більшості хворих (щоб дитина не рухалась під час виконання діагностичних методик), необхідне загальне знеболювання.
Лікування онкологічних хворих дитячого віку складніше, ніж дорослих. Це зумовлено: а) підвищеною небезпекою втрати крові, особливо в маленьких дітей; б) труднощами корекції гомеостазу в дитячому віці; в) порушеннями топографоанатомічних взаємозв'язків з органами і магістральними судинами в разі великих пухлин; г) комбінаціями пухлин із вадами розвитку, які необхідно коригувати.
У дітей, порівняно з дорослими (відносно маси тіла), операції більші і травматичніші — видаляються пухлини більшого обсягу (печінки, нирок, заочеревинні тощо).
Чутливість первинної пухлини і метастазів до хіміопроменевої терапії в дітей вища, ніж у дорослих. Тому навіть у разі досить запущеного процесу в дитини таке лікування не протипоказане і його обов'язково необхідно провести.
Наслідки променевої терапії в дітей і дорослих різні: а) у дітей частіше і за менших доз виникають диспептичні явища, пригнічення гемопоезу тощо; б) опромінення зон росту кісток призводить до укорочення і атрофії кінцівки, деформації хребта; в) на місці опромінення у віддалені терміни інколи виникають вторинні органні та неорганні пухлини.
У дитячій онкології спостерігаються випадки спонтанної регресії пухлини (наприклад, нейробластоми) або вона трансформується в доброякісний аналог ( нейробластома — гангліоневрома ).
Терміни, що свідчать про вилікування хворого, в дитячій та загальній онкології різні: виживання дітей (без рецидиву і метастазів) протягом двох років ідентичне п'ятирічному спостереженню за дорослими.
Класифікація злоякісних пухлин
Для диспансеризації хворих із передраковими захворюваннями і злоякісними пухлинами (своєчасне проведення діагностичних заходів та адекватне лікування) виділяють такі їх клінічні групи:
la — особи із захворюванням, підозрілим на злоякісне. Таких хворих потрібно детально обстежити, після чого або зняти з обліку, або перевести в іншу групу;
16 — особи з передпухлинним захворюванням;
II — хворі із злоякісними пухлинами, що підлягають спеціальному хіміотерапевтичному і (або) променевому чи гормональному лікуванню;
ІІа — хворі із злоякісними пухлинами, які підлягають радикальному лікуванню;
III — хворі із злоякісними пухлинами відразу після радикального (хірургічного, комбінованого, комплексного) лікування. Таких осіб вважають практично здоровими. Поява рецидиву і (або) метастазів дає підставу перевести такого хворого в групу II для проведення спеціального, а інколи навіть і радикального лікування, чи в групу IV, якщо така терапія через поширення процесу вже неможлива;
IV — хворі із злоякісними пухлинами, яким показане паліативне або симптоматичне лікування.
А. Стадія захворювання — це анатомічне поширення процесу, яке ми об'єктивно оцінюємо під час клінічного, рентгенорадіологічного, ендоскопічного і лабораторного методів дослідження. Об'єктивні дані стадії ніколи не змінюються. Вона визначається на основі таких ознак: а) розміри пухлини; б) проростання в суміжні органи; в) відсутність або наявність метастазів (регіонарних і віддалених).
Виділяють 4 стадії пухлин:
І стадія — пухлина, як правило, не більша ніж 3 см. Метастазів немає. Є морфологічне поняття "нульова" стадія, тобто передінвазивна внутріш-ньоепітеліальна карцинома — Са in situ.
II стадія — пухлина не більша ніж 5 см, проростає глибокі шари стінки органа. Можуть бути поодинокі рухомі регіонарні метастази.
III стадія — а) пухлина більша ніж 5 см; поширюється за межі органа, з якого росте, але не проростає суміжні органи; можуть бути регіонарні поодинокі метастази; 6) наявність множинних (що можуть бути видалені) регі-онарних метастазів незалежно від розмірів пухлини, навіть мінімальних.
IV стадія — проростання пухлини в сусідні органи або наявність віддалених лімфогенних та гематогенних метастазів незалежно від розмірів первинної пухлини і навіть якщо її не знайдено (окультні форми).
Слід відзначити, що уява про рухомість, проростання пухлини і наявність метастазів у лімфовузлах досить суб'єктивна. Тому для багатьох локалізацій пухлини визначення стадії можливе лише під час хірургічного втручання, а нерідко тільки після гістологічного дослідження пухлини і лімфовузлів.
Розміри пухлини не завжди можуть бути головним критерієм під час визначення стадії. Для деяких локалізацій найважливішою ознакою є ступінь звуження порожнистого органа (пухлина товстої кишки), поширення впродовж нього (рак стравоходу), глибина інвазії та інфільтрації (меланома шкіри).
Розміри пухлини, проростання, наявність метастазів і стадія — поняття відносні. Так, III стадія для шкіри, нижньої губи, слизової оболонки ротової порожнини — це пухлина, що дорівнює в діаметрі 3 см; для молочної залози, шлунка, легенів — 5 см і більше; саркома м'яких тканин, більша ніж 5 см, — це II стадія. Проростання, незалежно від розмірів, пухлини в суміжні органи і структури — це здебільшого IV стадія, але не завжди. Необхідно враховувати важливість цих структур: вростання пухлини в плевру, перикард, діафрагму і можливість їх резекції — це III стадія; вростання в стравохід, аорту, порожнисту вену — IV стадія. Також важливий не сам факт наявності метастазів, а зона їх лімфогенної та гематогенної локалізації. Крім того (і це дуже важливо), для одного хірурга пухлина і метастази операбельні, для іншого — ні, тобто тут неминучий суб'єктивний підхід. Сучасні можливості комбінованого і комплексного лікування не так уже й рідко дають змогу надати радикальну допомогу хворим із IV стадією захворювання. Причому у зв'язку з великою запущеністю пухлин у наш час така тактика не повинна бути винятком.
Б. При злоякісних захворюваннях лімфатичної тканини (лімфогранулематоз, неходжкінські лімфоми) теж виділяють 4 стадії пухлини. Але на відміну від солідних пухлин кожна стадія має 2 підстадії: А — немає загальних симптомів; Б — наявність хоча 6 одного із симптомів (втрата за останні 6 міс на 10 % маси тіла, підвищення температури тіла понад 38 °С, нічний піт).
В останнє десятиріччя ці підстадії доповнюють ознаками біологічної активності пухлинного процесу: "а" — немає активності; "б" — наявність двох таких показників або більше: ШОЕ — понад ЗО мм/год; фібриноген — понад 0,5 г/л; лейкоцити — понад 12 х10 9 л; альбуміни — менше ніж 35 %; а-глобуліни — понад 12 %.
Неприпустимо стадії та клінічні групи вважати одним і тим самим.
Клінічна класифікація злоякісних пухлин за системою TNM
Міжнародна класифікація TNM (лат. Т — tumor; N — nodus, nodulus;
M — metastasis) вперше розроблена 1953 p. і продовжує вдосконалюватися. Тільки за її допомогою можливий повноцінний обмін інформацією між фахівцями та установами. Клінічна класифікація грунтується на даних клінічного, ендоскопічного, рентгенорадіологічного, лабораторного обстеження, проведеного до лікування. Причому обов'язкова гістологічна верифікація діагнозу.
Символ "Т" означає місцеве поширення первинної пухлини. Він має певні відмінності для пухлин різних органів. То — первинну пухлину не виявлено. Tis — Cancer in situ ("рак на місці"). Ті-4 —розміри, поширення первинної пухлини.