МІСЦЕВА ТА ЗАГАЛЬНА РЕАКЦІЇ НА ІНФЕКЦІЮ.
КЛІНІКА ТА ДІАГНОСТИКА
Розвиток інфекції, як ранової, так і інфекційних хірургічних захворювань, супроводжується місцевими та загальними клінічними проявами й симптомами, а також низкою змін у організмі. Місцеві ознаки зовнішніх форм інфекції — це класичні прояви запалення, а саме: почервоніння шкіри, гіперемія (rubor), набряк чи припухлість тканин (tumor), підвищення місцевої температури (color), біль (dolor) та порушення функції (functiolaesa) ураженого органа. Інфікування супроводжується гіперемією тканин по краях рани, накопиченням і виділенням з рани в початковій стадії серозного, а пізніше гнійного чи гнійно-гнильного або навіть гншно-геморагічного ексудату. Гнійний ексудат, в якому, окрім рідини, що містить білок, яка просочується через стінку судин з крові, є велика кількість лейкоцитів та продуктів розщеплення загиблих клітин і мікробів. Запалення при нагноєних ранах або у разі хірургічних інфекційних захворювань спричинює інфільтрацію тканин ексудатом та нагромадження останнього в тканинах навколо вхідних воріт інфекції (інокуляція). Ексудатпризводить до некрозу клітин у центрі осередку та їх розплавлення. Так формується в тканинах порожнина, наповнена гноєм, тобто абсцес або флегмона.
Екстравазальний ексудат навколо первинного осередку інфекції, хоч і сприяє деструкції, але за рахунок стиснення та блокування кровоносних і лімфатичних судин обмежує проникнення мікробів та поширення інфекції за його межі. Поряд із механічним обмеженням поширення мікробів та їх токсинів лейкоцити, що проникають з ексудатом до осередку, утворюють навколо нього так званий лейкоцитарний вал, що стає антибактеріальним бар'єром завдяки поглинанню лейкоцитами мікробів (фагоцитозу).
Другим бар'єром, який перешкоджає поширенню інфекції, гнійного запалення, є розростання (внаслідок гіпоксії в інфільтрованих тканинах) навколо осередку сполучнотканинної оболонки, так званої гнійної мембрани (membrana piogenica). Вона перетворює місцевий осередок інфекції на обмежену форму — абсцес або абсце-дуючу флегмону.
Проте у багатьох випадках гнійної інфекції місцевих механізмів захисту з різних причин буває недостатньо (вони не встигають розвинутися внаслідок високої вірулентності мікробів чи масивності їх інвазії або через порушений імунний захист), і тоді мікроби та їх токсини поширюються по тканинах чи органах через лімфатичні та кровоносні судини, а також контактним шляхом (per contuitatem). Контактний шлях характерний для поширення інфекції з внутрішніх органів на навколишні тканини та органи, зокрема на серозні оболонки порожнин (черевна, грудна, черепа, суглобів). Так, у разі запалення червоподібного відростка чи жовчного міхура інфекційний процес нерідко поширюється на очеревину, спричинюючи перитоніт, а запальний процес в легенях (пневмонія, абсцес легень тощо), переходячи на плевру, ускладнюється плевритом.
Шлях поширення інфекції по продовженню спостерігається у разі інфекції в обмежених фасціальними листками тканинах та органах, в фас-ціальних мішках, якими у разі накопичення в них гнійного ексудату та підвищення тиску поширюється мікрофлора на далеку відстань від первинного осередку. Наприклад, при глибоких флегмонах шиї інфекція фасціальними проміжками поширюється на середостіння, зумовлюючи медіа-стиніт. Такий тип поширення інфекції призводить до розвитку масивних ("безмежних") флегмон, які без інтенсивного лікування можуть спричинити загальну інфекцію та смерть хворого. За своєчасного та енергійного лікування навіть дуже поширений інфекційний запальний процес (флегмона) може бути локалізований і ліквідований. У разі розвитку інфекції в підшкірній основі та шкірі класичні симптоми запалення добре помітні. Крім них, дуже часто спостерігаються такі ознаки, як флюктуація гнояка під час пальпації та рожеві смуги на шкірі, що йдуть від гнояка вгору — висхідний лімфангіїт, а також запальний набряк лімфатичних регіональних вузлів, рідше — ознаки запалення та тромбозу венозних судин. При гнильній та анаеробній неклост-ридіальній і особливо клостридіальній інфекції поряд із запальним процесом нерідко виявляють різко виражений, а іноді превалюючий, альтеративний некротичний компонент. Тканини, зокрема шкіра, підшкірна основа, фасції, м'язи на широкій площі бувають змертвілі, мають чорно-багровий або темно-сірий колір.
Якщо осередок інфекції локалізується в глибині тканин чи у внутрішніх органах, виявити його за допомогою простого фізичного дослідження буває нелегко і доводиться застосовувати допоміжні методи дослідження як місця підозрюваної локалізації гнояка, так і загального стану людини. У цих випадках, окрім виявлення клінічних ознак, використовують допоміжні методи дослідження обмінуречовин, складу крові та функціональних параметрів внутрішніх органів (печінки, нирок), вивчають ге-мограму (при інфекції підвищується рівень лейкоцитів, зокрема нейтрофілів, зростає кількість незрілих їх форм; збільшується ШОЕ). Визначають склад білків плазми (фібриноген, С-реактивний протеїн, катіонні білки, імуноглобуліни), протеолітичні ферменти (рівень їх збільшується). Проводять мікробіологічні (бактеріемія) та імунологічні дослідження крові. Для виявлення глибоких осередків використовують також різні інструментальні методи дослідження — рентгенологічний, радіологічний, ультрасонографію, комп'ютерну томографію, ядерно-магнітний резонанс, термографію тощо.
Загальні явища у разі розвитку інфекції різко виражені: гарячка, підвищення температури тіла від незначних, субфебрильних, до високих показників — понад 38 °С (фебрильна температура), озноб. Останній зумовлений токсичним впливом на ЦНС, зокрема гіпоталамічні центри терморегуляції. Проявами токсемії є зниження чи втрата апетиту, головний біль, слабкість, пітливість тощо. Інтоксикація спричинює також низку інших змін у організмі: тахікардію, підвищення серцевого викиду та нерідко артеріального тиску, а також підвищення основного обміну, гіпер-вентиляцію легень, збільшення втрат рідини, кількості лейкоцитів у крові (від 8000—10 000 до 15 000 в 1 мм і навіть більше — залежно від величини осередку та реакції організму на інфекцію), зростання числа паличко-ядерних лейкоцитів та іноді появу юних форм лейкоцитів (зсув формули білої крові вліво — збільшення кількості незрілих форм лейкоцитів нейтро-фільного ряду). Інтоксикація зумовлюється як мікробними екзо- та ендотоксинами, так і продуктами запалення й деструкції тканин. Різко виражені за-гальні зміни в організмі хворого, спричинені місцевою гнійною хірургічною інфекцією, точніше інтоксикацією, називаються гнійно-резорбтив-ною гарячкою. Поряд із інтоксикацією у деяких хворих може бути епізодична бактеріемія, але вона головним чином буває у разі поширення збудника інфекції плином крові та лімфи по всьому організму і свідчить про генералізацію інфекції, розвиток сепсису, з яким треба диференцію-вати гнійно-резорбтивну гарячку. Гнійно-резорбтивна гарячка швидко регресує після радикального хірургічного втручання на осередку, чого не буває при сепсисі.
Клінічний перебіг інфекції багато в чому залежить і від особливостей реакції (реактивності) організму хворого. Вона може бути адекватною стосовно обсягу осередку, тобто пропорційною до нього, проявляється як місцевими ознаками запалення, так і загальними. Така реакція носить назву нор-мергічної. Вона буває у більшості хворих. Але через ендогенні та екзогенні причини, зокрема екологічні впливи, реакція у частини хворих може бути як маловираженою (гіпергічною), так і надмірною (гіперергічною). Гіпергічна реакція характеризується незначними місцевими запальними змінами і майже не має загальних проявів, гіперергічна супроводжується бурхливими запальними місцевими змінами, іноді з некрозом тканин, з високою температурою тіла, інтоксикацією.
Клінічний досвід свідчить, що норм-ергічна реакція найбільшою мірою відповідає оптимальному стану імунітету, гіперергічна спостерігається частіше у разі недостатнього розвитку імунітету, рідше — при доброму його стані (частіше буває у людей похилого та старечого віку). Гіперергічна реакція, хоч і вважається ознакою високого рівня механізмів імунітету, але як вияв алергії, підвищеної чутливості до інфекції (часто внаслідок сенсибілізації до цієї мікрофлори), надто активної боротьби з нею (утворення токсичних комплексів антиген-антитіло тощо) також є небезпечною через можливе різке неконтрольоване порушення функцій різних органів та організму в цілому (тяжкий анафілактичний шок, набряк легенів, брон-хоспазм тощо). Тому хворі з гілергіч-ною та гіперергічною реакцією на інфекцію потребують застосування для їх лікування імунокоректорів.
Лікування хірургічної інфекції є однією з найактуальніших і складних проблем хірургії у зв'язку з великим поширенням цієї інфекції і недостатньою ефективністю антимікробних заходів, зокрема антибіотиків. Лікування інфекції повинно бути комплек
сним, індивідуальним, цілеспрямованим, енергійним і своєчасним. Воно передбачає застосування хірургічних і консервативних методів. Залежно від цих чинників та характеру нозологічної форми інфекції (ранова, інфекція порожнин, інфекційні ураження внутрішніх органів тощо) терапія суттєво відрізняється як за формою (консервативна чи хірургічна), так і за змістом та обсягом. Треба враховувати вікові особливості організму хворого, вид збудника, стадію та ступінь прояву запального процесу тощо.