1. Локалізація болю. Куди він іррадіює?
2 Властивість болю Що він нагадує?
3. Інтенсивність. Наскільки він сильний?
4. Час появи. Коли він почався (починається)? Як довго він триває2
5 Обставини, за яких він виникає, включаючи чинники навколишнього середовища, емоційні реакції та Інші обставини.
6. Чинники, що полегшують або посилюють біль.
7. Супутні прояви.
Так само лікар описує й Інші симптоми. Така деталізація відіграє основну роль у проведенні диференційної діагностики.
Клінічне мислення. Після детального розпитування про симптоми лікарю необхідно аналітичним шляхом з'ясувати, які системи та органи можуть бути задіяні у патологічному процесі Наприклад, біль у нижній кінцівці може бути наслідком ураження кісток, м'язів, судинної або нервової систем. Супутній набряк у ділянці щиколоток свідчить про ураження вен Біль у суглобах зумовлений ураженням кісток та м'язів, а біль, який "стріляє" від попереку у ногу нижче від коліна, — наслідок здавлення нервових корінців. Детальніший опис перебігу клінічного мислення подається У відповідних посібниках та підручниках Із внутрішніх хвороб І не входить до завдання даного підручника.
Прямі запитання. Для отримання конкретної Інформації доцільно ставити прямі запитання. Формулювати їх треба за наведеними нижче принципами. Прямі запитання повинні йти у порядку конкретизації певного симптому, наприклад, логічною буде така послідовність запитань: "Що нагадував вам загрудинний біль? У якому місці ви його відчували? Покажіть". Прямі запитання не повинні бути навідними. Якщо хворий позитивно відповідає на запитання: "У вас були дьогтеподібні випорожнення?", — то лікар може засумніватися, чи дійсно хворий мав дьогтеподібні випорожнення. Краще сформулювати це запитання, наприклад, так: "Якого кольору були випорожнення?". Намагайтеся задавати питання, які не потребують одночасних відповідей "так" або "ні". Наприклад, сформулювати запитання так: "Через скільки сходинок у вас з'являється задишка?" краще, ніж запитати: "У вас буває задишка, коли ви підіймаєтеся сходинками?". Інколи буває так, що хворий не може описати свої симптоми без сторонньої допомоги. У такому випадку для більшої об'єктивності лікар повинен запропонувати хворому декілька можливих відповідей: "Цей біль тупий, гострий, тиснучий, пекучий, стріляючий або якийсь інший?". Майже будь-яке пряме запитання допускає передусім дві можливі відповіді ("У вас кашель з мокротинням?").
Додаткові відомості
Хоча попередній розділ представляє собою найважливішу частину історії хвороби, цінні відомості містяться і в її наступних розділах. У більшості з них прямі запитання є для лікаря основним методом. Одначе він повинен бути уважним, не пропускати важливої інформації, яка стосується як соматичної, так і емоційної сфери, бути готовим перейти у разі необхідності до непрямих запитань. Наприклад, збираючи сімейний анамнез, лікар може розпитати про смерть родичів або хворобу дітей. Це сприятлива можливість з'ясувати, як вплинули ці обставини на хворого ("Як ви пережили це?" або "Наскільки сильними були ваші переживання?"). Опис органів та систем може вимагати такого самого докладного дослідження, як історія захворювання. Лікар повинен зберігати при цьому гнучкість.
Збирання відомостей, які стосуються інтимного життя хворого. Лікарі і студенти завжди зазнавали труднощів у розмові з хворим на делікатні, емоційні теми. Спочатку список таких запитань може бути довгим і включати в себе сексуальну активність, ставлення до смерті, фінансові проблеми, расову та етнічну належність хворих, стосунки у сім'ї, сімейні чвари, психічні захворювання, фізичні недоліки, функції сечовиділення і випорожнення кишечника. Більшість може почуватися незручно під час обговорення деяких із цих тем. Одначе більшість дорослих хворих досить легко відповідають на такі запитання, і лікар може з'ясувати важливі обставини, які відіграли певну роль у виникненні хвороби.
Є декілька способів позбутися почуття незручності: спеціальні курси, читання фахової і художньої літератури, а також власний життєвий досвід. Використовуйте усі вказані способи. Опануйте декілька навідних питань і запам'ятайте, які ще відомості допомагають вам скласти власну думку. Якщо є можливість, прислухайтеся до розмови досвідчених лікарів з хворим на ці теми, а потім скористайтеся цим досвідом. І ви, на свій подив, з'ясуєте: коло "незручних" питань звужується.
Вживання алкоголю й наркотиків. З'ясування цього питання завдає труднощів багатьом лікарям. Больові симптоми часто безпосередньо пов'язані з уживанням алкоголю та наркотиків, і звикання до наркотиків може істотним чином вплинути на подальше лікування. Засудження хворого не входить до повноважень лікаря; лікар повинен (якщо хворий того бажає) зібрати відомості, які дозволять правильно оцінити стан хворого і скласти план лікування. Тактовна поведінка лікаря може спонукати хворого розповісти йому про свою пристрасть.
Запитання про вживання алкоголю і наркотиків зазвичай задають після запитань про вживання кави та тютюнових виробів. "Яку кількість спиртного ви вживаєте?" — правильне запитання для початку розмови: воно виключає однозначну відповідь "так" чи "ні". І водночас дозволяє з'ясувати, чи страждає хворий на алкоголізм. Аби остаточно визначитися, лікар може задати ще кілька запитань: "У вас були проблеми, пов'язані з уживанням спиртного?" і "Коли ви пили останній раз?". Позитивна відповідь на перше запитання і прийом алкоголю протягом останніх діб дозволяють думати про встановлення діагнозу — алкоголізм.
Виявити у хворого алкоголізм допоможуть чотири запитання, відомі як запитання САЛЕ. Абревіатура САЛЕ утворена від назви основної ознаки кожного із симптомів: бажання напитися до "відключення", непереносимість критики, відчуття провини, похмілля. Під час опитування лікар може змінити послідовність запитань, але їхню суть змінювати не варто. "Чи відчували ви коли-небудь бажання напитися до "відключення"?, "Чи викликала у вас подразнення критика з приводу вживання спиртного?", "Чи бувало так, що ви відчували себе винним через вживання спиртного?", "Чи доводилося вам уранці пити спиртне, щоб позбавитися похмільного синдрому?".
Як мінімум дві позитивні відповіді дають підстави підозрювати алкоголізм. Вони також окреслюють подальше спрямування опитування. Якщо необхідно, запитайте про епізоди провалів у пам'яті (втрата пам'яті на події під час сп'яніння), про втрату роботи через зловживання алкоголем, подружні чвари, арешт.
Запитання про вживання наркотиків ставляться аналогічним чином: "Скільки марихуани ви вживаєте? Скільки кокаїну? Героїну? ... Інших наркотиків? Як щодо снодійних препаратів? Таблеток для схуднення? ... Болетамувальних?". І потім: "Як ви почуваєтеся, коли вживаєте наркотики? У вас були які-не-будь реакції? Які саме?". Трагічні випадки, травми або взяття під охорону, Ідо пов'язані з уживанням наркотиків? Складнощі у сім'ї та на роботі? Чи намагалися ви позбутися наркотичної залежності?
Відсутність осудження у поведінці лікаря і прояв співчуття може спонукати хворого до розповіді про свою згубну пристрасть. Іноді доцільно розпитати про вживання наркотиків друзями і членами сім'ї хворого. ("Багато хто із студентів сьогодні вживають наркотики. Чи гаразд з цим у вас у школі? Чи вживають їх твої друзі, знайомі?").
Фізичне насильство. Про фізичне насильство, яке його жертви часто замовчують, слід думати у таких випадках: коли ушкодження важко пояснити, коли воно не відповідає словам хворого; коли приховується або викликає збентеження; коли має місце несвоєчасне звернення по медичну допомогу; коли в анамнезі є вказівка на повторні "травми" або "трагічні випадки"; коли сам хворий або його близькі страждають на алкоголізм або наркоманію. Деякі особливості у поведінці людини, яка зазнала насильства, можуть спричинювати підозру: вона намагається перехопити ініціативу в розмові, не зважується вийти із кімнати або виглядає незвично стурбованою. Вдало обрані запитання дають змогу співставити розповідь хворого з тим, що було насправді: "Коли він приходить додому, такий п'яний, він б'є вас або дітей? Що він робить? Що робите ви?".
"Ви сказали, що часто бувають суперечки з чоловіком. Ці суперечки закінчуються бійкою?",
"У вас на грудях і животі синці. Ви можете розповісти, що сталося?"
"Вас хто-небудь ударив?"
Сказавши, що це досить поширене явище, лікар може заохотити хворого розповісти про те, що трапилося. "Чимало жінок говорили мені, що вдома їх ображають і б'ють. А як у вас?". Якщо лікар підозрює жорстоке поводження з дитиною, він може з'ясувати це так: "Більшість батьків дуже засмучується, коли їх дитина плаче або вередує. Як ви поводитеся зі своєю дитиною, коли вона плаче? Що ви робите, коли вона не перестає плакати? Як ви називаєте свою дитину, коли вона робить яку-небудь шкоду? У вас був коли-небудь страх через те, що ви заподіяли біль своїй дитині?".
Статеве життя. Запитаннями про статеве життя лікар переслідує насамперед чотири мети. По-перше, у багатьох хворих є запитання, які пов'язані зі статевим життям і його розладами, які вони хотіли б обговорити з фахівцем. Навіть якщо вони уникають цих запитань під час першого відвідування, то пізніше, якщо лікар зачепить цю тему, вони можуть уже не соромитися говорити про неї. По-друге, зі статевим життям можуть бути безпосередньо пов'язані конкретні симптоми, яким необхідно приділити увагу. По-третє, статеві розлади іноді можуть бути наслідком вживання ліків, і якщо їх розпізнати, то можна вилікувати саму хворобу. По-четверте, статеве життя пов'язане з ризиком небажаної вагітності або зараження хворобами, які передаються статевим шляхом, у тому числі СНІДом, через це обговорення даного аспекту мас і профілактичне значення.