ХРОНІЧНИЙ ОСТЕОМІЄЛІТ
Хронічний остеомієліт (osteomyelitis chronica) має дві форми: вторинно-хронічну і первинно-хронічну.
Вторинно-хронічний остеомієліт (osteomyelitis chronica secundaria) частіше є наслідком гострого гематогенного остеомієліту (хронічний гематогенний остеомієліт), відкритих переломів (травматичний остеомієліт) та вогнепальних поранень ( вогнепальний остеомієліт). До первинно-хронічних остеомієлітів (osteomyelitis chronica primaria) належать абсцес Броді, аль-бумінозний остеомієліт Ольє, склерозуючий остеомієліт Гарре та антибіотичний остеомієліт.
Хронічний гематогенний остеомієліт. Застосування антибіотиків і рання остеоперфорація у значного відсотка хворих дають можливість домогтися добрих наслідків лікування гострого остеомієліту. У решти хворих він переходить у вторинно-хронічний. При цьому після затихання гострих явищ людина може почувати себе задовільно, займатися звичною працею. Але через деякий час, під впливом провокуючих чинників (переохолодження, травма, недоїдання), настає рецидив захворювання. В ураженій ділянці відновлюється біль, з'являються набряк, гіперемія шкіри, піднімається температура тіла, в крові зростає кількість лейкоцитів, збільшується ШОЕ. Все це вказує на те, що в кістці активізувалася латентна інфекція, утворюється гнояк. Після його розкриття (самостійного чи оперативного) стан хворого поліпшується, температура тіла знижується, зникає набряк, стихає біль. Залишається нори
ця, з якої протягом тривалого часу виділяється гній. Її існування підтримують кісткові секвестри. Іноді вони самі виходять через норицевий канал. На рентгенограмі в цей час помітно прояви деструкції кістки, секвестральну коробку і різного розміру ділянки змертвілої кістки. Після їх самостійного відхоцження або оперативного видалення процес затихає, нориці закриваються, і хворий почуває себе добре до наступного загострення.
Ця форма остеомієліту триває звичайно роками або й усе життя.
Усім хворим з норицевою формою хронічного остеомієліту показана фісту-лографія (мал.75). Вона дає можливість простежити за перебігом нориці, виявити в кістці порожнини, визначити розміри секвестрів. Фісту-лограму виконують шляхом уведення в норицевий хід контрастної масляної (йодоліпол) або водорозчинної речовини з подальшою рентгенографією.
Травматичний і вогнепальний хронічний остеомієліт ускладнює відкриті переломи і вогнепальні поранення. До них належать і ті форми остеомієліту, які розвиваються після металоостеосинтезу.
Усі відкриті переломи чи вогнепальні поранення є інфікованими, але не всі ускладнюються остеомієлітом. Як свідчить досвід минулої війни, остеомієліт виникав у кожного четвертого пораненого, а при переломах кісток — у кожного другого.
Травматичний і вогнепальний остеомієліт певною мірою відрізняється від гематогенного. При гематогенному остеомієліті інфекція поширюється із середини кістки назовні, при травматичному і вогнепальному — у зворотному напрямку. Гематогенний остеомієліт частіше спричинює моноінфекція, травматичний і вогнепальний — полі-інфекція. При цих видах остеомієліту в тканинах часто є сторонні тіла, яких не буває при гематогенному остеомієліті. При ньому спостерігаються масивніші ділянки секвестрації, ніж при травматичному і вогнепальному. Травматичний і вогнепальний остеомієліт не супроводжуються значни погіршенням загального стану хворог як це буває при гематогенному.
Клінічна картина травматичного вогнепального остеомієліту характері зується млявим, торпідним перебіго» що пов'язане з обмеженою зоною траї мованої ділянки кістки.
Тривалий перебіг хронічного остес мієліту може бути причиною багатьс ускладнень, а саме: амілоїдозу внуї рішніх органів, деформації кісток, пс рушення функції печінки, нирок дефіциту маси тіла, анемії, гіпопротеі немії, патологічних переломів, не справжніх суглобів, малігнізації стіно] нориці.
Лікування вторинно-хронічного ос теомієліту складне, тривале, супровод жується частими оперативними втру чаннями.
Оперативному втручанню переду» консервативна терапія, яка є власні передопераційною підготовкою. Нек передбачено такі моменти: висококало рійне харчування, переливання крові кровозамінників, застосування анабо-лічних гормонів (неробол, ретаболіл) імунологічних препаратів (у-глобулін)
Важливу роль у лікуванні хворих не хронічний остеомієліт відіграє інфу-зійна терапія: 5 % розчин глюкози з інсуліном, вітамінами групи В, аскорбіновою кислотою, панангіном, трента-лом або курантилом, розчином калію хлориду; реополіглюкін, альбумін, протеїн.
Проведення інтенсивної інфузійної терапії сприяє поліпшенню функціональної активності органів і тканин, корекції порушень гомеостазу, полегшує перебіг післяопераційного періоду. Вона забезпечує профілактику тромбоемболічних ускладнень, стимулює репаративні процеси, знижує можливість рецидивів остеомієлітично-го процесу.
Певне місце в лікуванні хронічного остеомієліту відводиться антибактеріальній терапії, хоча вона через затруд-нене проникнення антибіотиків у кістку менш ефективна, ніж при гострому гематогенному остеомієліті.
Місцеве лікування проводять шляхом промивання осередку запалення антисептичними розчинами (хлоргексидин, перекис водню), застосування фізіотерапевтичних процедур (променів УВЧ, грязелікування, парафіно- та озокеритотерапія). Для швидкого лізису некротичних ділянок використовують протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин).
Оперативне лікування показане у разі формування секвестральної коробки і чітко вираженої демаркації секвестра.
Для лікування хронічного остеомієліту запропоновано низку оперативних втручань.
1. Розкриття остеомієлітичної флегмони. У разі закриття нориці гній, не маючи відтоку, просякає сусідні тканини, зумовлюючи міжм'язову та підшкірну флегмони. Затримка гною супроводжується загальною реакцією організму (підвищення температури тіла, посилення болю, збільшення набряку, почервоніння шкіри, зміни складу крові). У більшості хворих операція
має паліативний характер, оскільки залишається осередок інфекції, який з часом може дати нове загострення.
2. Секвестректомія (видалення основного джерела гнійно-некротичного процесу — секвестра). Операція теж має паліативний характер.
3. Вирізування нориці застосовують за наявності її розгалужень і сліпих ходів, склерозування стінок. Перед операцією застосовують контрастну фістулографію.
4. Секвестрнекректомія — повне видалення осередку запалення (секвестрів, грануляцій, гною, секвест-ральної капсули в межах здорової кістки з обробкою залишкової порожнини).
Дуже важливо чимось заповнити порожнину в кістці, яка утворилася після операції, позаяк вона не спа-дається. Пропонували це робити гіпсом, м'язом на ніжці, кров'яним згортком, кістковим трансплантатом, яєчним жовтком, очеревиною великої рогатої худоби, колагеновою губкою, імпрегнованою антибіотиками, тощо. Але ці методи виявилися неефективними. Багато із запропонованих матеріалів швидко нагноюються і підтримують запалення. Серед них кращі наслідки дає тампонування кісткової порожнини м'язовим клаптем на ніжці, якщо поряд із кісткою є виражений масив м'язів, звідки можна взяти трансплантат, та губчаста (спонгіозна) тканина кістки.
У разі місцевих ускладнень хронічного остеомієліту (перелом кістки, не-консолідований перелом, великі дефекти кістки) широко застосовують комп-ресійно-дистракційний метод Ілізарова.
У післяопераційний період продовжується комплексна консервативна терапія, застосована до операції. Це — іммобілізація кінцівки, повторні переливання крові і білкових кровозамінників, дезінтоксикаційна терапія, анти біотикотерапія, імунотерапія, фізіотерапевтичні процедури, лікувальна гімнастика і ін.
Первинно-хронічний остеомієліт. Це захворювання розвивається непомітно, поступово. Що
правда, деякі клініцисти вважають, що і в цьому разі остеомієліт починається гостро або підгостро, але клінічна картина не виражена і часто її не помічають.
Первинно-хронічний остеомієліт розвивається за низької вірулентності мікробів і зниженої реактивності організму.
Існує кілька форм первинно-хронічного остеомієліту, які отримали назву за прізвищами авторів, що їх описали.
Внутрішньокістковий абсцес Броді (abscessus Brodie)— обмежений кістковий абсцес, заповнений гнійною, кров'янистою або серозною рідиною, яка локалізується частіше в метафізі великогомілкової кістки або епіфізі. Захворювання починається в молодому віці і може себе проявити через багато років. Хворі скаржаться на ниючий біль у кінцівці, який посилюється вночі або під час фізичного навантаження, локальну болючість під час постукування по ураженій ділянці. Діагноз ставлять на підставі рентгенологічних даних. У кістці виявляється круглої форми різних розмірів порожнина з чіткими контурами. По краях порожнини є склеротична облямівка. Температурна реакція відсутня. Лікування оперативне: розкриття порожнини абсцесу, вишкрібання її, промивання антибіотиками і тампонада м'язовим клаптем на ніжці.
Склерозуючий остеомієліт Гарре (osteomyelitis scleroticans Garre). При цій формі запалення кістки в ній переважають остеосклеротичні процеси з поступовим запустінням кістковомозко-вого каналу. Захворювання теж перебігає торпідно, тривало, з невираже-ною клінічною картиною: незначний нічний біль у кінцівці, біль під час фізичного навантаження, потовщення кінцівки, локальна болючість під час пальпації. Температура тіла помірно підвищена. Запальний процес ушкоджує переважно діафізи. Діагноз ставлять на підставі рентгенологічних даних: веретеноподібне потовщення діафіза кістки, на тлі якого можуть бути помітні невеликі порожнини з дрібними секвестрами. Рідко захворювання починається гостро, з підвищення температури тіла й інтоксикації. Явища ці швидко минають, і процес набуває хронічного перебігу.