Більшість авторів вважають, що до чинників підвищеного ризику розвитку ускладнень післяопераційному періоді є крововтрата більш ніж 800 мл (B.C. Артамонов, С.0. 1ванюта, Л.В. Мартиненко, 1999).
Наші дослідження показали, що найбільше частим інфекційним ускладненням повторного кесарева перетину є эндометрит, що спостерігався в 17,6% (23) випадках, незважаючи на проведену профілактику з використанням антибіотиків широкого спектра дії. У 0,78% (1) випадку эндометрит став причиною неспроможності шва на матці, що призвело до розвитку перитоніту і необхідності оперативного лікування з видаленням органа.
Частота раневой інфекції склала 6,9% (9). Субфебрилитет у перший 5 днів після операції спостерігався в 15,3% (20).
З усього вищевикладеного випливає, що проблема родоразрешения жінок із рубцем на матці далека від остаточного рішення. А основними резервами зниження питомої ваги повторного абдоминального родоразрешения і профілактики післяопераційних ускладнень є:
-комплексний підхід до діагностики функціональної повноцінності матки з використанням більш інформативних методів діагностики, що дозволяють объективизировать діагноз «неспроможність рубця на матці»
-застосування більш інформативних методів, що дозволяють оцінити внутрішньоутробний стан плоду в т.ч. внутрішньоутробну масу плоду.
-заходи, спрямовані на профілактику післяопераційних гнійно-септичних ускладнень повинні включати до операційну санацію осередків інфекції, интраоперационное обеспечение—адекватное
відшкодування крововтрати з урахуванням вихідних показників червоної крові, интраоперационная антибактериальная терапія з використанням антибіотиків широкого спектра дії в терапевтичних дозах, раціональне ведення хворих у післяопераційному періоді.
На думку В.И. Грищенко, В.В. Лазуренко (1998), найбільшу інформативність і практичну значимість в оцінці стани рубця на матці має ультразвуковое дослідження, проведене починаючи з 35 тижнів вагітності.
%. З метою удосконалення методів діагностики стана рубця на матці, а також більш об'єктивної характеристики внутрішньоутробного стана плоду, проведене дослідження п=60 вагітних, що включає визначення біофізичного профілю, оцінка стана рубця і нижнього маткового сегмента.
У Комплекс обстеження вагітних із рубцем на матці, що у наслідок були родоразрешены повторой операцією КС (п=18), ми включили: старанно зібраний анамнез із докладними даними про зроблений у минулому кесаревом перетині, кількістю вагітностей, що имели місце між кесаревым перетином і дійсною вагітністю, і їхній вихід (аборти, викидні, ускладнення), плин дійсної вагітності. Ретельне клінічне обстеження беременной включає вимір розмірів таза і гаданої маси плоду; оцінку стана пологових шляхів і готовність організму до роод, пальпаторное обстеження рубця на матці, визначення біофізичного профілю, кардиотокограмму плоду, ступінь зрілості плаценти. УЗС діагностика стана нижнього маткового сегмента і рубця на матці.
Крім того, проведене патогистологическо& дослідження
плаценти, пуповины, плодових оболонок, рубцевої і біля рубцевої тканини з метою оцінки впливу попередньої операційної травми на
стан плацентарного комплексу і функціональний стан миометрия.
Плацентарная недостатність як одна з головних причин перинатальной патології супроводжує більшість ускладнень вагітності і розглядається як клінічний синдром, що відображає патологічний стан материнського організму. Незважаючи на багатофакторну причину плацентарной недостатності наявність рубця на матці після попереднього абдоминального родоразрешения варто розглядати як найбільше істотний чинник ризику при даній вагітності.
За даними А.В. Жарких і Д.С. Барковський (1998), до терміна родів клінічні ознаки фетоплацентарной недостатності в жінок із рубцем на матці зустрічається з частотою до 50,0% випадків. Під дією рубця на матці і змін у структурі миометрия виникають порушення морфо-функционального стана фетоплацентарного комплексу і розвиток затримки внутрішньоутробного плоду.
Рубець на матці після дредыдушего КС змінює стан миометрия й обумовлює розвиток у ньому дегенеративних процесів, що негативно впливають на стан фетоплацентарного комплексу. У зв'язку з цим виникає необхідність вивчення функціонального стана плоду в залежності від наявності рубця на матці для удосконалення методів доклинической діагностики патології ФПК із метою оптимізації ведення вагітності і родів.
Доцільно використання біофізичного профілю і моніторингу серцевої діяльності плоду при затримці його розвитки з метою адекватного вибору часу й атравматического методу родоразрешения для зменшення перинатальной заболеваемояти і смертності (В.А.Никитюк, Н.М. Рожковська, 1998).
Той факт, що рубець на матці робить негативний вплив на внутрішньоутробний стан плоду не викликає сумніву. При аналізі клініко-фізіологічних і функціональних параметрів новорожденнных після повторного кесарева перетину виявлено, що гипоксическое стан при народжень виявляється частіше, процеси ранньої адаптації протікають із великим напяжением , показники захворюваності і смертності вище, чим у дітей витягнутих шляхом першого кесарева перетину (О.Г. Сулима і ставши.,1998).
Особлива увага заслуговує той фак., що при повторному абдоминальном родоразрешений синдром дихальних розладів у доношених дітей зустрічається в 10 разів частіше, ніж при першому кесаревом перетинів, що вказує на визначальну роль рубця на матці як чинника ризику розвитку ускладнень із боку плоду (О.Г. Сулима і сшв.,1998).
Для вивчення діагностичної і прогностичної значимості антенатального біофізичного моніторингу під час вагітності жінок із рубцем на матці обстежено 60 вагітних у термінах гестации від 28 до 40 тижнів. Біофізичний профіль включав оцінку дихальних прямуванні плоду, рухової активності, м'язовий тонус стан околоплодных вод, эхографическая структура плаценти, КТГ-НСТ.
Нами встановлено, що має місце збільшення частоти рухової активності в 1,5 разів у порівнянні з контрольною групою. На нашу думку на показники рухової активності плоду в досліджуваній групі впливає збільшення частоти передчасного дозрівання плацент, а також наявність маловодия.
На основі аналізу отриманих даних ми виявили кореляційну залежність збільшення частоти маловодия зі збільшенням терміна вагітності в жінок із рубцем на матці, що, безумовно, впливає на функціональний стан плоду. Так, частота наявності маловодия в термінах гестации 28-32 тижнів спостерігалася в 24,6%, 33-37 недель—32,3% і 37-40-47,3% відповідно.
За даними З.М. Дубоссарской і соавт. (1998), при рубці на матці після попереднього абдоминального родоразрешения в 13,2% випадках діагностується асиметрична форма синдрому ретардации плоду. Порушення маточно-плацентарного кровообігу, особливо в плацентарном ланкі, пояснюється, крім патології вагітності, органічними змінами судинної структури передньої стінки матки в результаті проведеного кесарева перетину. Наші дані узгодяться з даними літератури.
Результати ультразвуковой фетометрии виявили, що в 15,6% (9) випадках мало місце ЗВУР. В усіх випадках виявлена симетрична форма ЗВУР плоду й останні по биометрическим параметрах відставали на 2-3 тижні.
Причому, виявлена залежність частоти гипотрофии плоду від терміна гестации. Так, у терміні 28-32 тижнів вона спостерігалася з частотою 10,5%, у терміні 33-36-14,3%, у терміні 37-40-21% відповідно.
На нашу думку подані дані вказують про негативний вплив морфофункционального стана миометрия на фетоплацентарный комплекс.
На основі аналізу даних ультразвуковой плацентометрии нами виявлено, що в 35% (21) випадків у вагітних плацента локалізувалася по передней стінці матки і у усіх випадках перекривала рубець на матці, низьке розташування плаценти відзначене в 28,3% (17) випадках. Як відомо, розташування плаценти в області рубця є чинником ризику розвитку ФПН, неправильного прикреплания плаценти з наступним порушенням нормального її відділення в третьому періоді родів, а також неспроможності рубця на матці.
Оцінка товщини плаценти показало, що в 56,6% (34) випадках має місце стовщення, а в 23,3% (14)-гипоплазия плаценти. Т.о. усього в 20,1% (12) відзначена нормативна товщина плаценти. Нами встановлена кореляційна залежність між терміном гестации і показником гиперплазии плаценти, показником передчасного старіння плаценти і третього ступеня зрілістю плаценти. На нашу думку зміна морфологічних характеристик плаценти є компенсаторно-приспособителъным відповіддю фетоплацентарного комплексу в умовах зростаючої потреби з боку плоду.
При оцінки кількості околоплодных вод, нами встановлено, що в досліджуваній групі маловодие зустрічається в 3 разу частіше, ніж у контрольної. У терміні 28-32 тижнів маловодие зустрічається з частотою 21,6%, у термінах 33-36-25%, у термінах 37-40 недель-67,4% відповідно.
При оцінці даних КТГ ми встановили тенденцію збільшення монотонного ритму в динаміку термінів гестации в досліджуваній групі в порівнянні з контрольної.
Сумарна оцінка біофізичного профілю в досліджуваній групі склала 9,16±0,26 бала, що вірогідно нижче цього показника в контрольної группе—11,24±3,1 за рахунок гноблення в 72% випадків реактивності серцевої діяльності і дихальних прямувань плоду, у 82,6% випадках зниження м'язового тонусу, у 58,1% випадків за рахунок маловодия, у 61% випадків за рахунок третього ступеня зрілості плаценти.
Для оцінки морфологічних особливостей плаценти, пуповины і плодових оболонок, рубцевої і біля рубцевої тканини у вагітних із рубцем на матці проведене 21-дослідження після повторного КС і 12 дослідження миометрия після першого КС, що склали контрольну групу.
На основі аналізу даних нами виявлені компенсаторно-пристосувальні реакції, що виявляються (у 60% випадків) збільшенням кількості фетальных судин у строме ворсинок, тобто має місце ангиоматоз або хориоангиоз із наявністю великого количества- більше 20 фетальных судин в основному в строме середніх і дрібних ворсинок.