АНКЕТА УЧАСТНИКА РАЗМЕЩЕНИЯ ЗАКАЗА
| 1. Полное и сокращенное наименования организации и ее организационно-правовая форма: (на основании Учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор), свидетельства о государственной регистрации, свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц) Ф.И.О. Участника размещения заказа – физического лица, в том числе зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя | |
| 2. Регистрационные данные: Дата, место и орган регистрации юридического лица, (на основании Свидетельства о государственной регистрации или иного документа, выдаваемого иностранным компаниям при регистрации) Паспортные данные для Участника размещения заказа – физического лица, в том числе зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя. Дата, место и орган регистрации индивидуального предпринимателя (на основании Свидетельства о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя) | |
| ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО Участника | |
| Примечание: Вышеуказанные данные могут быть по усмотрению Участника размещения заказа подтверждены путем предоставления следующих документов: – Свидетельство о государственной регистрации; – Информационное письмо об учете в ЕГРПО; Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе; | |
| 3. Место нахождения (место жительства) Участника размещения заказа | Страна |
| Адрес | |
| 4. Почтовый адрес Участника размещения заказа | Страна |
| Адрес | |
| Телефон | |
| Факс | |
| 5. Банковские реквизиты (может быть несколько): | |
| 5.1. Наименование обслуживающего банка | |
| 5.2. Расчетный счет | |
| 5.3. Корреспондентский счет | |
| 5.4. Код БИК | |
| Примечание: Вышеуказанные данные могут быть подтверждены путем предоставления письма из финансирующего банка об открытии расчетного счета. | |
| 6. Сведения о выданных Участнику размещения заказа лицензиях, необходимых для выполнения обязательств по государственному контракту (указывается лицензируемый вид деятельности, реквизиты действующей лицензии, наименование территории на которой действует лицензия) | |
| 7. Сведения о дочерних и зависимых предприятиях (о лицах, входящих с Участником размещения заказа в одну группу лиц (в соответствии со ст. 105, 106 ГК Российской Федерации), в том числе об аффилированных лицах (в соответствии с определением понятия «аффилированного лица» в статье 4 Федерального закона «О конкуренции и ограничении монополистической деятельности» № 948-1 от 22.03.1991 г.)) | |
| 8. Орган управления Участника размещения заказа – юридического лица, уполномоченный на одобрение сделки, право на заключение которой является предметом настоящего аукциона и порядок одобрения соответствующей сделки. | |
В подтверждение финансовой устойчивости, а также отсутствия задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды по усмотрению Участника размещения заказа могут быть представлены:
– формы №1 «Бухгалтерский баланс» и №2 «Отчет о прибылях и убытках» за два предыдущих года и последний отчетный период отчетного года, с отметкой налоговой инспекции и заверенные печатью организации;
– акт сверки, выданный ИФНС о состоянии расчетов с бюджетами всех уровней и внебюджетными фондами за последний отчетный период, заверенный печатью организации.
В подтверждение вышеприведенных данных к анкете прикладываются следующие документы:
1. ___________ (название документа) ____ (количество листов в документе);
2. ___________ (название документа) ____ (количество листов в документе)
3. ___________ (название документа) ____ (количество листов в документе)
(представляется в случае, если документы заявки на участие в аукционе
подписываются не руководителем)
На бланке организации
Дата
ДОВЕРЕННОСТЬ № ____
г. Самара
__________________________________________________________________________
(прописью число, месяц и год выдачи доверенности)
Организация – Участник размещения заказа:
_____________________________________________________________________________
(наименование организации)
доверяет ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
паспорт серии ______ №_________ выдан _____________________ «____» _____________
представлять Государственному заказчику, Специализированной организации, Аукционной комиссии и подписывать необходимые документы для участия в открытом аукционе _____________________________________________________________________________
(наименование аукциона)
_____________________________________________________________________________
Подпись_________________________________ _______________________ удостоверяем.
(Ф.И.О. удостоверяемого) (Подпись удостоверяемого)
Доверенность действительна по «____» ___________________ 200_ г.
Руководитель организации ________________________ ( ___________________ )
(Ф.И.О.)
М.П.
На бланке организации
Дата
г. Самара
__________________________________________________________________________
(прописью число, месяц и год выдачи доверенности)
Участник размещения заказа:
_____________________________________________________________________________
(наименование организации или Ф.И.О. Участника размещения заказа)
доверяет______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
паспорт серии ______ №_________ выдан _______________________ «____» ___________
представлять интересы _________________________________________________________
(наименование организации)
на процедуре аукциона _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
(наименование аукциона)
в том числе заявлять от имени нашей организации-Участника аукциона обязательные для нас предложения по ценам на поставку товаров (выполнение работ, оказание услуг), являющихся предметом аукциона, подписывать, подавать и получать от имени организации-доверителя любые документы, и совершать все необходимые действия, связанные с выполнением настоящего поручения.
Подпись________________________________ _______________________ удостоверяем.
(Ф.И.О. удостоверяемого) (Подпись удостоверяемого)
Доверенность действительна по «____» ___________________ 200_ г.
Руководитель организации ________________________ ( ___________________ )
(Ф.И.О.)
М.П.
Форма №7
ЗАПРОС НА РАЗЪЯСНЕНИЕ ДОКУМЕНТАЦИИ ОБ АУКЦИОНЕ
На бланке организации
Исх. № ________________
«____» ________________ 200__ г.
Заказчику
ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава.
Запрос на разъяснение документации об аукционе
Открытый аукцион
_____________________________________________________________________________
(наименование открытого аукциона, номер лота, наименование лота в точном соответствии с документацией об аукционе)
Уважаемые господа!
Прошу Вас разъяснить следующие положения документации об аукционе:
| № п/п | Ссылка на пункт документации, положения которого следует разъяснить | Содержание запроса на разъяснение положений документации |
Ответ на запрос прошу направить по адресу:
(почтовый адрес, телефон/факс и e-mail организации, направившей запрос)
С уважением,
Руководитель организации ___________________
(подпись, расшифровка подписи)
Форма №8
УВЕДОМЛЕНИЕ ОБ ОТЗЫВЕ ЗАЯВКИ
На бланке организации
Заказчику
ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава.
Исх. № ________________
«____» ________________ 200__ г.
Уведомление об отзыве заявки на участие в открытом аукционе
Уважаемые господа!
Настоящим письмом (наименование организации) уведомляет Вас, что отзывает свою заявку на участие в открытом аукционе
_____________________________________________________________________________
(наименование открытого аукциона, номер лота, наименование лота в точном соответствии с документацией об аукционе)
и направляет своего сотрудника _________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью, должность)
которому доверяет забрать свою заявку (№ заявки, дата принятия) на участие в открытом аукционе.
Действительно при предъявлении паспорта _______________________________________
(паспортные данные)
С уважением,
Руководитель организации ___________________
(подпись, расшифровка подписи)
Форма №9