Яблучанский Н. И., Пасько Е. Н., Бондаренко И. А., Н. В. Лысенко, Макиенко Н. В. Навстречу легкому дыханию при бронхиальной астме и хроническом обструктивном заболевании легких. (стр. 21 из 23)

б) проба форсированного выдоха

в) проба форсированного выдоха на высоте фармакологической пробы с сальбутамолом

Клинический диагноз сформулирован в следующем виде:

· Тяжелая персистирующая бронхиальная астма. Обострение средней тяжести. ЛН2.

· Гипертоническая болезнь II ст. Тяжелая степень. СН2. ФК2.

· Эндокринно-метаболическое ожирение 2 ст., стабильная форма, смешанный тип.

· Системный лимфостаз.

· Хроническая лимфовенозная недостаточность на фоне посттромбофлебитического синдрома обеих нижних конечностей.

Лечение включало вмешательста в стиль жизни и использование медикаметозных препаратов. Рекомендации по стилю жизни - гипоаллергенная, бессолевая, низкохолестериновая, низкокалорийная (1200 ккал\сутки) диета, тренировка дыхательной мускулатуры (комплекс упражнений Стрельниковой), ограничение контакта с триггерами. Медикаментозные препараты: серетид 250 мкг (1 ингаляция 2 раза в день), сальбутамол во время приступа удушья, гидрохлортиазид (25 мг х 3 р\сут.), аспирин (325 мг\сут.), АЦЦ (800 мг/сут.). Был отменен полькортолон.

В итоге спустя 3 недели количество дневных приступов удушья было снижено до 0-1-2 в день, ночные симптомы исчезни, АД снизилось до 135/95 мм.рт.ст., значительным образом уменьшился объем нижних конечностей с одновременным снижением ИМТ до 28,6.

При исследовании ФВД найдены умеренные вентиляционные нарушения смешанного типа, обструкция на фоне рестриктивных ограничений, преимущественно на уровне бронхов крупного и среднего калибра. Прирост ОФВ₁ после пробы с сальбутамолом 6%.

Динамика показателей ФВД, АД и ЧСС на этапах терапии представлена в табл. 15, 16 и 17, соответственно.

Таблица 15. Динамика показателей ФВД на этапах терапии пациентки О.

Параметры ФВД	2003г	2004 год
		14.05	17.05	21.05
ФЖЕЛ, %	61	70	78	101
ОФВ1, %	62	63	61	76
Прирост ОФВ1, %	6	6	12	5
МОС 25, %	49	65	47	68
МОС 50, %	43	41	33	36
МОС 75, %	79	68	20	20

Таблица 16. Динамика показателей АД пациентки О.

АД (мм.рт.ст.)	2004 год
	14.05	17.05	21.05
САД	180	145	135
ДАД	110	100	95

Таблица 17. Динамика показателей ЧСС пациентки О.

ЧСС (уд\мин)	2004 год
	24.02	14.05	17.05	21.05
В покое	78	79	74	75
Ортостаз	87	90	82	80

Ближайшие планы - продолжение решения проблемы системного лимфостаза, контроль гиперреактивности бронхиального дерева, контроль АД (акценты на диастолическом) и общий контроль веса.

Узелки

Нет болезней. Есть пациенты, болезнями этими страдающие. И здесь смешивается все. Похлеще, чем в доме Облонских. И генетические, и приобретенные факторы. И «плата за цивилизацию». И позиция жизненная тоже. Которая в смысле бережливого или нет отношения пациента к собственному здоровью. И настроенности. Серьезной. Заниматься здоровьем или нет. С вниманием отнестись к рекомендациям врача. Или посетить его для простого успокоения.

Смешивается все и с позицией жизненной врача. Его знаниями и опытом. Его способностью и желанием изнурительной работы над собой. Желаниями, превращающимися в действия. Креативные. Чтобы не только помощником. Но и примером быть пациенту. Да еще на хорошей моральной подложке. Когда врача заповедь – так нижний отрезной уровень этой моральности.

Не просто навстречу легкому дыханию/ Примеры это показывают. Но примеры показывают и другое. Показывают они, что к пациенту надо быть просто ближе.

Глава 13

Обструктивным болезням легких быть нормальными

Выбрать время - значит сберечь время,

а что сделано несвоевременно,

сделано понапрасну

Бэкон

Не войти дважды в одну реку - не позволяет стрела времени. Потому, когда бронхиальная астма (БА) или хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) развились, быть пациенту с ними в этой жизни до последнего вдоха.

И если так, задача пациента и врача - сделать качество жизни пациента как можно более высоким, а жизнь - как можно более долгой.

Болезнь, БА и ХОЗЛ не исключение, часто густо понимается неправильно и противопоставляется здоровью, следствие чего - ошибочный подход к пациенту и разочарование в результатах врачебных вмешательств.

Проанализируем формулу "sanos-patos". Все в ней верно. Противопоставляются две меры - здоровья и болезни.

С формулой "норма-патология" беда. Здоровье редуцировано до нормы. Болезнь противопоставлена норме.

Мысль прозрачна: в философии мера - категория и норма - понятие, связанное с мерой. Ввели меру, вводим нормы.

Норма - одна из подобластей меры, определяемая целевой функцией. Норму болезни естественно сформулировать как ее вариант, плата за который ресурсами здоровья минимальна.

Нормализовать состояние пациента в смысле выведения его функций на нормы здорового человека сродни улучшению природы. Потому что априори допускается, аксиоматизируется, - она (природа) несовершенна.

Принцип допускает существование одной глобальной цели лечения - достижения наиболее качественного из возможных выздоровления пациента с наименьшей ценой для его здоровья. Полного или неполного, как болезнь позволит.

Проблема ведения пациента с БА и ХОЗЛ в свете данной философии формулируется как стратегия оптимального управления, обеспечивающего их течение по наиболее благоприятному (оптимальному) из возможных вариантов. Течение такое, когда качество жизни наиболее высокое, а жизнь наиболее качественная из возможных.

Глава 14

Лекарственные препараты

Опытный врач отличается от неопытного врача

только одним: опытный врач назначает одно

лекарство для 10 болезней, а неопытный врач –

10 лекарств для одной болезни

Ослер

“Сколько не говори халва, слаще ...” Означает это, что написать книгу, посвященную бронхиальной астме (БА) и хроническому обструктивному заболеванию легких (ХОЗЛ) без фармацевтического справочника никак нельзя. Должен быть он, что называется, под рукой.

Потому и стараемся. Необъятное не объять, и если что не так, просим не винить.

Препаратов-аналогов много, от оригинального до многочисленных генериков. Одни препараты на рынке появляются, другие исчезают. Поэтому естественно останавливаться только на международных названиях, что и делаем. Исключение дано только фирменным названием оригинальных препаратов, если они сегодня не имеют аналогов на нашем рынке.

1. Группы препаратов базисной терапии

•бронхолитики (b2-агонисты, М-холинолитики, комбинированные препараты, метилксантины)

• ингаляционные и системные глюкокортикостероиды

• отхаркивающие препараты

• основные группы антибиотиков

b2-агонисты: короткого и пролонгированного действия

b2-агонисты короткого действия: сальбутамол, фенотерол

Показания:

купирование эпизодов бронхообструкции у больных БА и ХОЗЛ

Фармакодинамика:

• стимуляция b2-адренорецепторов бронхов, миометрия, кровеносных сосудов

• предотвращение выброса медиаторов воспаления из тучных клеток и базофилов (IgE-индуцированный выброс гистамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии (лейкотриенов), PgD2 и других биологически активных веществ)

• снижение числа b-адренорецепторов в т.ч. на лимфоцитах

• предупреждение развития индуцированного аллергеном бронхоспазма

• подавление ранней и поздней гиперреактивности бронхов

• положительное влияние на мукоцилиарный клиренс (стимуляция секреции слизи, активация функции мерцательного эпителия)

• селективность действия (практически не оказывает действия на b1-адренорецепторы сердца)

Побочное действие:

• положительный хронотропный и инотропный эффект

• повышение артериального давления

• расширение коронарных артерий с развитием синдрома обкрадывания у коронарных пациентов

• снижение содержания калия в плазме крови

• увеличение риска развития ацидоза

• гипергликемический (особенно у пациентов с бронхиальной астмой) и липолитический эффект

Сальбутамол, salbutamol