О присоединении БА к ХОЗЛ свидетельствуют появление волнообразной симптоматики с пароксизмами респираторных синдромов в ночное время и увеличением различий в показателях утренней и вечерней пикфлуометрии. В любом случае при присоединении второго заболевания наблюдается ухудшение состояния больного.
Клинические, лабораторные и функциональные признаки БА и ХОЗЛ суммированы в табл. 7-9.
Таблица 7. Клинические признаки БА и ХОЗЛ
| Клинические признаки | ХОЗЛ | БА | |
| Анамнестические данные | Курение | ++++ | + |
| Возраст >40 лет | ++++ | - | |
| Медленное нарастание симптоматики | ++++ | - | |
| Отягощенный аллергический анамнез | + | ++++ | |
| Начало в первой половине жизни | - | +++ | |
| Кашель | Преимущественно днем | ++++ | ++ |
| Приступообразный, ночью или утром | ++ | ++++ | |
| Мокрота | Скудная вязкая | ++++ | + |
| Скудная стекловидная | + | ++++ | |
| Одышка | Постоянная, медленно прогрессирующая | ++++ | + |
| Приступообразная, периодическая или сезонная; прекращающаяся спонтанно или под влиянием лечения | - | ++++ | |
| Переносимость физичкой нагрузки | Снижена, необратимо ухудшается | ++++ | + |
| Снижается при обострении и восстанавливается в ремиссии | ++ | ++++ | |
| Внелегочные проявления | Цианоз | ++ | + |
| Снижение массы тела | +++ | ||
| Правожелудочковая недостаточность | ++++ | ++ | |
| Аллергический ринит | - | +++ | |
| Атопический дерматит | - | ++++ | |
Таблица 8. Лабораторные признаки БА и ХОЗЛ
| Лабороторые признаки | ХОЗЛ | БА |
| Эозинофилия крови | - | ++++ |
| Эозинофилия мокроты | - | ++++ |
| Повышение Ig E | - | ++++ |
| Эритроцитоз | ++++ | + |
| Гематокрит | ++++ | + |
| Сенсибилизация к аллергенам | - | ++++ |
Таблица 9. Показатели функции внешнего дыхания при БА и ХОЗЛ
| Показатели | ХОЗЛ | БА |
| ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ | снижается при увеличении степени тяжести | снижается при увеличении степени тяжести в период обострения |
| Изменение ОФВ1 в острой фармакологической пробе с бронхолитиками | <12 | >12 |
| Провокационная проба с физической нагрузкой, аллергенами, гистамином | негативная | позитивная |
| Суточные колебания ПОС выдоха | <15 | >20 |
| Ежегодное снижение ОФВ1 | >36 | <30 |
| Гипоксия, гиперкапня | постоянно, начиная с III степени тяжести | редко, при тяжелых обострениях |
| Экспираторный коллапс бронхиол на выдохе | характерно | не характерно |
Нетрудно видеть, что многие их них изначально характерны одновременно обоим патологическим состояниям, отличаясь разве что своей степенью и частотой появления. Основания этому не только в упомянутых уже во многом общих для БА и ХОЗЛ факторах риска, но и в одном субстрате лежащего в их основе патологического процесса. Сочетание БА и ХОЗЛ – это привнесение в клиническую картину конкурирующих заболеваний признаков, характерных одновременно каждому из патологических состояний. Ситуацию можно описать, как повышение в клинических проявлениях интенсивности большинства, если не всех, клинических признаков БА и ХОЗЛ.
Из табл. 10 можно видеть, что при БА и ХОЗЛ, по крайней мере, внесенные в нее признаки воспаления подобны если не количественно, то качественно. В реальности степеней подобности еще больше, что мы уже успели не один раз заметить.
Таблица 10. Особенности воспаления при БА и ХОЗЛ
| Признаки воспаления | ХОЗЛ | БА | |
| Клетки | Эозинофилы | + | ++++ |
| Нейтрофилы | ++++ | + | |
| тучные клетки | + | ++++ | |
| Макрофаги | ++ | ++ | |
| T – лимфоциты CD4 + (хелперы Тh2) | ++++ | ||
| Т-лимфоциты CD8+ (киллеры\супрессоры) | ++++ | ||
| Медиаторы | LTB4 | ++++ | |
| IL-8 | ++++ | ||
| TNF-a | ++++ | ||
| LTD4 | ++++ | ||
| IL-4, IL-5, IL-13 | ++++ | ||
| Гистамин | ++++ | ||
| Последствия | протеолитическая деструкция паренхимы | ++++ | + |
| сквамозная метаплазия эпителия | ++++ | + | |
| слущивание эпителия | + | +++ | |
| метаплазия слизистой оболочки | +++ | +++ | |
| уплотнение базальной мембраны | + | +++ | |
| железистая гиперплазия | +++ | +++ | |
Что касается стратегии терапии сочетания БА и ХОЗЛ, она строится на принципах, подробно описанных в двух предыдущих главах. Это все те же немедикаментозные, физические и медикаментозные методы, в необходимых случаях интенсивная терапия и санаторно-курортное лечение.
Останавливаться на их подробном описании, когда мы уже сделали это для БА и ХОЗЛ, извиняемся, означает – «толочь в ступе воду». Что, естественно, мы позволить себе никак не может. Разве что можем сделать акцент на необходимой настоятельности сочетания антихолинергических препаратов, β2-агонистов и ингаляционных кортикостероидов, причем на принципах ступенчатой терапии.
Глава 6
Отношение
к муколитическим препаратам
Люби истину, но будь
снисходителен к заблуждениям
Вольтер
Трудные пациенты с бронхиальной астмой (БА) и хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) Трудные в диагностике, трудные в лечении. А еще "трудные" в контакте с врачом. За поиском причины далеко ходить не надо. Этим пациентам просто тяжело дышать. Воздух - вот он, вроде бы как для всех, а "взять" его - ан никак.
Объединяет эти заболевания, прежде всего, бронхиальная обструкция. Бронхообструкция характеризуется нарушением бронхиальной проходимости в результате частичной обтурации или сужения дыхательных путей, и проявляется приступообразным кашлем, экспираторной одышкой, приступами удушья, нарушениями газообмена и снижением показателей функции внешнего дыхания.
В консервативной терапии пациентов с БА и ХОЗЛ с международные и и национальные консенсусы и рекомендации (украинские не исключение), на которых мы детально остановились в двух предшествовавших главах, на муколитиках внимание особенно не акцентируется.
А нечистым трубочистам … Мир многоцветный. Медицина тоже. Отношение к муколитикам при бронхообструктивных синдромах исключением не является. В Великобритании, США или Австралии их, мягко скажем, терпят. В большинстве стран Евросоюза, напротив, они любимы.
Отказываться от муколитиков трудно с чисто прагматических позиций. Чудес не бывает, и как печи нужен трубочист, так и дыхательные пути при бронхообструкции от избытка слизи освобождать надо.
Не секрет, что чрезмерное слизеобразование - не просто "визитная карточка" бронхообструкции, но механизм развития, поддержания и утяжеления нарушений бронхиальной проходимости со снижением качества и укорочением жизни пациентов. До трагического исхода в связи с остро развившейся асфиксией. Не верите? Тогда приглашаю следовать за мною дальше.