В связи с этим для непрерывного менеджмента БА, достижения возможного лучшего ответа на терапию, более удобна классификация БА по эффективности ее контроля.
Выделяют контролируемую, частично контролируюмуя и неконтролируюмуя БА.
Контролируемая БА характеризуется отсутствием или минимальными, менее 2 раз в неделю, дневными симптомами, отсутствием ограничения активности, ночных приступов, отсутствием или минимальной (менее 2 раз в неделю) потребностью в бронхолитиках короткого действия, нормальными показателями ФВД, отсутствием обострений.
При частичном контроле любой признак может отмечаться на протяжении любой недели.
Неконтролируемая БА характеризуется наличием 3 и более признаков частичного контроля на протяжении любой недели.
Развитие любого обострения говорит о том, что БА не контролируется и требует немедленного пересмотра поддерживающей терапии и оценки ее адекватности.
Для удобства критерии контроля БА представлены в табл. 2.
Таблица 2. Классификация БА по уровню контроля.
| Характеристики | Контролируемая БА (все перечисленное) | Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в течение недели) | Неконтролируемая БА |
| Дневные симптомы | Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) | > 2 раз в неделю | Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели |
| Ограничение активности | Нет | Есть - любой выраженности | |
| Ночные симптомы/ пробуждения | Нет | Есть - любой выраженности | |
| Потребность в препаратах неотложной помощи | Нет(≤ 2 эпизодов в неделю) | > 2 раз в неделю | |
| Показатели функции легких (ПСВ или ОФВ1) | Норма | 80% от должного (или от наилучшего показателя для данного пациента) | |
| Обострения | Нет | 1 или более раз в год | Любая неделя с обострением |
Под обострением астмы понимается не только быстрое и значительное ухудшение состояния пациента, но и отсутствие контроля над астмой в течение недели (любые 3 из перечисленных ниже признаков, табл. 3):
• появление симптомов в дневные часы хотя бы 3 дня в неделю,
• все случаи, при которых заболевание ограничивает повседневную активность больного,
• все случаи пробуждения ночью из–за симптомов БА,
• потребность в ингаляциях бета2-агонистов короткого действия хотя бы 3 дня в неделю,
• снижение ПСВ/ОФВ1 ниже 80% от должного.
Таблица 3. Клинические и функциональные критерии степени тяжести обострения БА
| Симптомы и показатели | Степень тяжести обострения БА | |||
| Легкая | Средняя | Тяжелая | Угроза остановки дыхания | |
| Одышка | При ходьбе, | Во время разговора | В покое | |
| Двигательная активность | Ходят, могут лежать | Предпочита-ют сидеть | Неподвижны, Передвигают-ся тяжело | Неподвижны |
| Речь | Предложения | Фразы | Слова | Нет |
| Сознание | Возможна взволнован-ность | Обычно взволнован-ность | Обычно взволнован-ность | Спутанность |
| Частота дыхания | Повышенная | Повышенная | >30/мин | Брадипное |
| Участие вспомогательных мышц в дыхании | Обычно нет | Обычно есть | Обычно есть | Парадоксаль-ное торакоабдо-минальное дыхание |
| Свистящее дыхание | Умеренное, обычно в конце выдоха | Громкое | Обычно громкое | Отсутствие |
| Пульс, уд / мин | <100 | 100-120 | >120 | Брадикардия |
| ПОСвыд и ОФВ1 после приема бронхолитика % от должного | >80% | 60-80% | <60% или ответ <2 часов | |
| PaO2, мм рт. ст. | Норма | >60 | < 60 | |
| PaCO2, мм рт. ст. | <45 | <45 | >45 | |
| SaCO2, % | >95 | 91-95 | <90 | |
Важное значение во врачебном менеджменте БА принадлежит прогнозу, строящемуся на качестве ее контроля. Контролируемая БА не влияет на продолжительность и качество жизни, недостаточный же контроль приводит к ее прогрессированию, вплоть до развития астматического статуса и летального исхода.
Профилактику делят на первичную и вторичную. Первичная подразумевает элиминацию аллергенов, борьбу с активным и пассивным курением, снижение уровня поллютантов во внешней среде и профилактику вирусных инфекций. Вторичная заключается в избегании контакта с триггерами БА, временной смене места проживания при высокой степени загрязнения атмосферного воздуха сенсибилизаторами (цветение трав, амброзии), избегании контакта с больными вирусными инфекциями, идентификации профессиональных сенсибилизаторов и прекращении дальнейших контактов с ними, соблюдении гипоаллергенной диеты с ограничением продуктов, содержащих сульфиты, тартразин и бензоат.
Лечение преследует цель повышения качества жизни пациентов путем контроля БА. Достигается она путем решения задач снижения числа, продолжительности и выраженности эпизодов бронхообструкции (ночных, дневных), урежения, укорочения, снижения интенсивности обострений, продления ремиссий, снижения потребности в b2--агонистах короткого действия, перехода в медикаментозной терапии на ступень вверх, повышении показателей функции внешнего дыхания и ПОС, уменьшении суточных колебаний ПОС до 20% и менее, снижении побочных эффектов проводимой терапии, улучшении физического и психического самочувствия, снижении ограничения физической активности и повышении работоспособности.
Лечение БА строится на четырех основных принципах, а именно, обучении пациента, мониторинге болезни, терапии и профилактике.
Обучение пациента включает базовую информацию о факторах риска, патогенезе и клинике БА, рекомендации по изменению стиля жизни, профилактике, самоконтролю состояния ФВД (пикфлуометрия), использованию дозированных аэрозолей и порошковых ингаляторов, другим методам лечения.
Мониторинг БА строится на данных интервьюирования, осмотра, дополнительных методов обследования, прежде всего, контроля ФВД и терапии.
Терапия при БА включает немедикаментозные и физические методы, медикаментозное, интенсивное и санаторно-курортное лечение.
Немедикаментозные методы - это гипоаллергенная диета, тренировка дыхательной мускулатуры (ЛФК, дыхание по Бутейко, Стрельниковой, Фролову, др.), акупунктура, лечение травами, др. (не проходили достоверного тестирования в многоцентровых исследованиях).
Физические методы включают ингаляции с эктерицидом и настоями трав, спелеотерапию, кислородные коктейли, лазеротерапию, электрофорез лекарственных препаратов и ультразвук на область грудной клетки.
Медикаментозная терапия БА алгоритмизуется в виде пяти ступеней. Пошаговый подход к лечению БА основан на определении исходного уровня контроля заболевания у каждого пациента, достижении максимально возможного контроля путем назначения адекватной базисной терапии и последующего его поддержания с возможностью минимизации лечения без ущерба для здоровья пациента. Принципы терапии БА обобщены в табл. 4.
Таблица 4. Основные принципы ступенчатой терапии БА.
| Шаги/ступени объема терапии | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| Обучение/контроль окружающей среды | |||||
| Фармакотерапия | |||||
| Симптоматическая терапия | b2-агонисты короткого действия | ||||
| Контролирующая терапия | нет | Выбрать 1 из: | Выбрать 1 из: | Добавить 1 или более: | Добавить 1 или более: |
| Низкие дозы иГКС | Низкие дозы иГКС+ b2-агонисты пролонгированного действия | Средние или высокие дозы иГКС + b2-агонисты пролонгированного действия | Пероральный ГКС | ||
| Модификатор лейкотриенов | Средние или высокие дозы иГКС | модификатор лейкотриенов | Анти-IgE | ||
| Низкие дозы иГКС + модификатор лейкотриенов | ксантины пролонгированного действия | ||||
| Низкие дозы иГКС + ксантины пролонгированного действия | |||||
Выбор ступени также определяется тяжестью течения БА: