В настоящий момент все больные живы, находятся под наблюдением уролога, ухудшения состояния не отмечено.
Клинический пример: Больной К. 75 лет (ИБ №3119) наблюдался у уролога с ДГПЖ в течении 10 лет. Принимал альфа-блокаторы, уровень PSA стабилен: 5-8 нг/мл. В течение последних 2-х лет наблюдается увеличение объёма предстательной железы с 48 см2 до 85см2 по данным урофлоуметрии скорость истечения уменьшается с 9,7мл /сек до 4,9мл/сек., показатель IPSS ухудшился с 4 до 12 баллов. Было решено провести трансуретральный малоинвазивный ЭХЛ, т.к. пациент имеет тяжёлую сопутствующую патологию: Бронхиальная астма, средне-тяжёлое течение, ИБС, стабильная стенокардия Ш ФКл., хроническое лёгочное сердце, субкомпенсация.
Жалобы: на задержку мочи, ослабление мочеиспускания, частое до 8 раз/ мочеиспускания ночью.
Объективно: урологический статус - предстательная железа при пальцевом исследовании увеличена в 2,5 раза, срединная бороздка сглажена, плотность её увеличена, подвижность железы сохранена, болезненность при пальпации незначительная.
Трансректальное УЗ-исследование: форма железы изменена - округлая, эхогенность неравномерно повышена, в периферической центральной и транзиторной зонах множество узлов ДГПЖ от 8 до 15мм с деформацией простатического отдела уретры, в периферической зоне - единичные кальцинаты, шейка мочевого пузыря не изменена, остаточная моча - 98мл. ЧЛС почек с 2-х сторон – умеренно расширенный (до 18-22 мм).
Клинический диагноз: ДГПЖ (рост из 3-ёх анатомических зон). Хроническая задержка мочи III степени.
После информированного согласия проведён трансуретральный сеанс ЭХЛ (I-75мА, время лизиса 24,5 мин.) Сформирован канал некроза между внутренним и наружным сфинктерами протяженностью 53 мм, диаметром 8 мм. Установлен катетер после сеанса. Через 24 часа при контрольном трансректальном УЗ-исследовании признаков кровотечения нет, пассаж мочи по катетеру сохранён. Через 4 дня катетер удалён. Микция самостоятельная, 5 раз в день. Больной выписан из стационара. Через 1 месяц при урофлоуметрии скорость истечения мочи 5,4 мл/сек, индекс IPSS - 9 баллов, ночные микции уменьшились до 2-х раз, объём предстательной железы 80 см3.
При контрольном осмотре, через 6 месяцев после лизиса: IPSS-6 баллов, скорость истечения 10,4 мл/сек, объём железы 61см3, остаточная моча 52мл.
Выводы: таким образом, предлагаемый трансуретральный малоинвазивный ЭХЛ ДГПЖ имеет преимущества среди других методик лечения из-за своей малотравматичности, отсутствия патологического изменения температуры в зоне лечения и возможности многократного применения. Необходимо увеличение клинической группы наблюдения, а так же сроков инструментального мониторинга для объективизации результатов лечения. Суммарные итоги экспериментальной и клинической части работы представлены в виде тезисов:
1. В условиях in vitro отработан режим ЭХЛ (I-90-95мА; t-40-45 мин.) с созданием гомогенного некроза ДГПЖ цилиндрической формы диаметром 20-35мм.
2. УЗ-мониторинг истинного р-ра некроза – недостоверен, когда оценивают диаметр деструкции более 15 мм. ТРУЗИ целесообразно для уточнения положения электрода, моделирования формы некроза, оценки немедленных, ранних и отсроченных осложнений, а так же клинического эффекта лизиса по объему железы и остаточной моче .
3. Феномен “электрометки” в условиях in vitro, наиболее вероятно, будет увеличивать объём некроза за счёт апоптоза .
4. Граница некроза и неповреждённый ДГПЖ ожидается in vivo в виде плотного фиброзного “футляра”, что клинически благоприятно для пассажа мочи.
5. Целесообразно в условиях in vivo оценить место ЭХЛ в лечении ДГПЖ:
1. предоперационный режим ЭХЛ - ТУР для сокращения времени манипуляции за счет гемостаза
2. ЭХЛ +ТУР (отсроченно через 15-30 дней)
3. ЭХЛ+ТУР (в отдаленном периоде через 3-6 месяцев)
4. ЭХЛ как монометод лечения ДГПЖ.
Литература.
1. Борсуков А.В. Диагностика очаговых поражений органов брюшной полости, забрюшинного пространства и методологические основы их терапии под УЗ-контролем: дисс. доктора мед. наук. - Смоленск, 2001. - 363 с.
2. Борсуков А. В. – Перспективы малоинвазивного электрохимического лизиса злокачественных очаговых поражений печени. В кн.: Научно-технический прогресс отечественной лучевой диагностики и лучевой терапии. 2004 г.
3. Борсуков А. В. Способ малоинвазивного электрохимического лизиса метастазов в печени. Патент RU 2229904, положительное решение Российского агентства по патентам и товарным знакам (ФИПС) от 6 января 2004 года.
4. Пушкарь Д.Ю., Борсуков А.В.Способ трансуретрального лечения ДГПЖ (заявка на изобретение № 2004135700/14(038823), приоритет с 6 декабря 2004 года)
5. Камалов А.А. и соавт. Современные аспекты оперативного лечения ДГПЖ.
6. Урология, 2004г., №1, С.30-34.
7. Кан Я.Д., Кириллов С.А, Тедеев В.В. Сравнительная оценка роторезекции и ТУР в лечении ДГПЖ. Урология 2004г., №4, С.58-61.
8. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю, Раснер П.И. Современные возможности лечения больных ДГПЖ. Консилиум Медикум, 2000г., т.2, №4 ,С.147-152.
9. Мазо Е.Б.Фармакотерапия ДГПЖ , Консилиум Медикум 2003г., т 5, №7, С. 392-396.
10. Малышев А,В, Васильев Ю.В., Патогенетические механизмы инфекционно-воспалительных и тромбогеморрогических осложнений ТУР простаты ., Урология, 2004г., №2, С.31-33.
11. Мартов А.Г., Лопаткин Н.А., Практическое руководство по трансуретральной эндоскопической электрохирургии доброкачественной гиперплазии предстательной железы. М.,Триада Х,1999.
12. Пушкарь Д.Ю., Коско Д.В., Лоран О.Б., и соавт. Опыт применения финастерида и теразосина у больных с доброкачественной гиперплазией простаты. Урология и нефрология 1995; 4:32-5.
13. Roebrborn C.G. Standard surgical interventions: TUIP, TURP. OPSU. In Kirby R., McConnell J. Fitzpatrick J. (eds) Textbook of benign prostatic byperplasia. Oxford: ISIS, 1996; 347-78
14. Chapple C. Selective a1-adrenoceptor antagonists in benign prostatic byperplasia: rationale and clinical experience. EurUrol 1996: 29: 129-44.
15. The 4th International Consultation on BPH. Proceedings. (Ed. A.Cocket et al.)-S.C.I.-Paris. 1997.
16. Michel M., Kohrman K., Weber A. et al. New methods for transurethral therapy of a mild BPH on experimental and clinical matching. J. Endourol. 1996;5: 473-478.
17. Euro-American conference on urological diseases BPH and prostate cancer. 2nd ed. Athens; 1994.
ИЛЛЮСТРАЦИИ:
1. Рис. 1. Электрохимический лизис: биофизический механизм
2. Рис. 2. Схема проведения ЭХЛ при ДГПЖ
3. Рис. 3. Макропрепараты нодозной гиперплазии предстательной железы через 30’ после аденомэктомии. (C:\Documents and Settings\Ghost\Ìîè äîêóìåíòû\ëàáîðàòîðèÿ\äîãîâîðà\Ïóøêàðü\Ïàöèåíòû\Пациент_0006_0007.jpg)
4. Рис. 4. Используемые электроды и иглы-проводники для различных малоинвазивных методик ЭХЛ.
5. Рис. 5. Общий вид ЭХЛ in vitro с использованием фантома трансректального УЗ-исследования.
6. Рис. 6. Процесс ЭХЛ in vitro в условиях сформированной средней доли предстательной железы.
7. Рис. 7. Патоморфоз тканей в зоне воздействия при ЭХЛ.
8. Рис. 8. Гистологический препарат ДГПЖ до ЭХЛ. Г.-э. х40.
9. Рис. 9. Гистологический препарат ДГПЖ после ЭХЛ. Г.-э. х40.
10. Рис. 9-2. Визуальные признаки некроза после ЭХЛ. Слайд 11.
11. Рис. 10. Гистологический препарат ДГПЖ после ЭХЛ. Окр. по ван Гизон х40.
12. Рис. 11. Ультразвуковое изображение процесса ЭХЛ in vitro.
13. Рис. 12. Ультразвуковое изображение процесса трансуретрального ЭХЛ у больного с ДГПЖ (B-режим).
14. Рис. 13. Ультразвуковое изображение процесса трансуретрального ЭХЛ у больного с ДГПЖ (режим ЦДК).
15. Рис. 13. Ультразвуковое изображение после процесса трансуретрального ЭХЛ у больного с ДГПЖ (режим ЦДК).
ТАБЛИЦЫ
1. Таблица 1. Характеристика малоинвазивных вмешательств при ДГПЖ
2. Таблица 2. Эффективность трансуретрального ЭХЛ при ДГПЖ.