├────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤
│ 10 │Промедол [N01AH] │Россия │Раствор для │000368/01-2001,│
│ │ │ │инъекций 1% │04.04.01; │
│ │ │ │(ампулы) - 1 мл, │ │
│ │ │ │2% (ампулы, │ │
│ │ │ │шприц-тюбик) - │ │
│ │ │ │1 мл; │ │
│ │ │ │таблетки 25 мг │71/609/56ППР │
├────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤
│ 11 │Фентанил │ │Раствор для │000266/-1-2001,│
│ │[N01AH01] │ │инъекций (ампулы)│14.02.01; │
│ │(фентанил, │ │0,005% 1 мл, │П-8-242 N │
│ │дюрогезик) │ │2 мл; │011257, │
│ │ │ │ │20.07.2004 │
│ │ │ │трансдермальная │011257, │
│ │ │ │терапевтическая │20.07.99 │
│ │ │ │система 25 мкг/ч,│ │
│ │ │ │50 мкг/ч, 75 │ │
│ │ │ │мкг/ч; 100 мкг/ч │ │
├────┴─────────────────┴─────────────┴─────────────────┴───────────────┤
│ 3.3. Антагонисты опиоидных рецепторов │
├────┬─────────────────┬─────────────┬─────────────────┬───────────────┤
│ 12 │Налоксон │Warszawskie │Раствор для │011962/01-2000,│
│ │[V03AB15] │Zakkady │инъекций (ампулы)│25.05.00 │
│ │(налоксон) │Farmaceu- │0,4 мг/1 мл │ │
│ │ │tyczne Polfa │ │ │
│ │ │S.A. │ │ │
│ │ │(Польша) │ │ │
└────┴─────────────────┴─────────────┴─────────────────┴───────────────┘
Класс современных опиоидных анальгетиков включает средства с разной анальгетической активностью и разным спектром других дополнительных свойств, что имеет большое значение для правильного выбора опиоида в конкретных клинических ситуациях. Различия в свойствах у разных опиоидов обусловлены их разными взаимоотношениями с опиоидными рецепторами: а) сродством к определенному типу рецепторов (ми-; k-; сигма-рецепторы), б) степенью связывания с рецептором (сила и продолжительность эффекта), в) конкурентной способностью (антагонизмом) к определенному типу рецепторов. В соответствии с этим опиоиды могут быть агонистами или антагонистами тех или иных рецепторов, что и определяет присущий каждому опиоиду спектр свойств.
Основное клиническое значение имеют агонисты опиоидных m-рецепторов - истинные наркотики (морфин, омнопон, фентанил, промедол, просидол и др. препараты с морфиноподобными свойствами), так как именно они обладают наиболее сильным анальгетическим действием. Принципиально важно, что опиоидные рецепторы неспецифичны, и при их активации опиоидным анальгетиком развивается не только аналгезия, но и целый ряд других, побочных эффектов, включая опасные - угнетение дыхания и сознания, тошнота, рвота, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, моче- и желчевыводящих путей, слабость, головокружение, иногда психическая дезориентация, галлюцинации.
Соблюдение правил клинического применения наркотических анальгетиков является необходимым условием предотвращения возможных осложнений.
Агонистам k-рецепторов (буторфанол, налбуфин) присущ несколько иной спектр свойств: менее выраженная, чем у агонистов ми-рецепторов аналгезия, значительный седативный эффект (сонливость), слабо выраженные депрессия дыхания и другие свойственные морфиноподобным препаратам побочные явления. Важной отличительной особенностью агонистов k-рецепторов является их антагонизм по отношению к ми-рецепторам, поэтому они являются одновременно антагонистами морфина и его аналогов и относятся к разряду смешанных агонистов-антагонистов. Недопустимо комбинированное применение опиоида ми-агониста и смешанного агониста-антагониста.
Свойствами агонистов S-рецепторов обладают дериват фенциклидина - кетамин и агонист k-рецепторов - буторфанол. Кроме умеренно выраженной анальгезии, они могут вызывать дозозависимую активацию кровообращения (артериальная гипертензия, тахикардия), психомоторное возбуждение, эйфорию, галлюцинации.
Опиоиды разных групп отличаются также степенью выраженности таких специфических свойств, как способность вызывать толерантность и зависимость.
Толерантность, т.е. устойчивость к опиоидной аналгезии, связана с "привыканием" рецепторов к применяемой дозе опиоида и снижением анальгетического эффекта при длительной терапии (у морфина толерантность начинает проявляться спустя 2-3 недели), что требует постепенного увеличения анальгетической дозы опиоида.
Зависимость от наркотика (физическая и/или психическая) может формироваться в разные сроки от начала терапии. Физическая зависимость проявляется при внезапном прекращении приема наркотика характерным абстинентным синдромом (психомоторное возбуждение, озноб, спастические боли в животе, тошнота, рвота, слюнотечение и др.) и требует специальной терапии. Психическая зависимость (пристрастие или наркомания) характеризуется непреодолимой психологической потребностью в получении наркотика (даже при отсутствии боли), чтобы избежать тяжелые эмоциональные переживания и резкий дискомфорт при прекращении приема наркотика.
Способность вызывать зависимость (так называемый наркогенный потенциал) по-разному выражена у опиоидов разных групп. Некоторые опиоиды (трамал, бутор фанол, налбуфин) ввиду минимального наркогенного потенциала не причислены к наркотическим средствам и являются ненаркотическими анальгетиками (табл. 2, п. 3.1.). В большей степени способностью вызывать зависимость обладают агонисты ми-рецепторов (кроме трамадола). В связи с высокой социальной значимостью этого опасного свойства опиоидных анальгетиков во всех странах существует специальная система контроля за использованием наркотических средств для предотвращения возможных злоупотреблений. Эта система отражена в Единой международной Конвенции о наркотиках 1961 г., Федеральном законе "О наркотических средствах и психотропных веществах" (1998 г., N 3-ФЗ) и ряде постановлений Правительства и приказов МЗ РФ, список которых приведен в конце методических указаний. Различия между опиоидами по наркогенному потенциалу определяют особенности их учета, назначения, отпуска, использования.
Большинство опиоидов подвергаются метаболизму в печени, а их метаболиты выводятся почками, поэтому действие опиоидов может усиливаться у пациентов с нарушенной функцией этих паренхиматозных органов и проявляться депрессией ЦНС (седация, угнетение дыхания).
Противопоказаниями к назначению всех опиоидных анальгетиков являются: повышенная чувствительность (непереносимость) конкретного препарата, интоксикация алкоголем или препаратами, угнетающими ЦНС (снотворными, наркотическими, психотропными средствами), одновременное применение ингибиторов МАО и 2 недели после их отмены, тяжелая печеночная или почечная недостаточность, эпилепсия, синдром "отмены" наркотиков, беременность и кормление грудью. Необходима осторожность при назначении опиоидов больным пожилого и старческого возраста (безопасная анальгетическая доза может быть в 1,5-2 раза ниже, чем у людей среднего возраста).
3.1. Опиоиды ненаркотического ряда
Опиоиды ненаркотического ряда: трамадол (трамал), буторфанол (стадол, морадол) и налбуфин (нубаин) выписываются на рецептурных бланках для сильнодействующих веществ N 148-1/у-88, заверенных печатью лечебно-профилактического учреждения "Для рецептов" за подписью врача, выписывавшего рецепт.
Трамадол (трамал) - синтетический опиоид средней анальгетической потенции (0,15 от потенциала морфина), имеет второй - неопиоидный механизм центрального действия (тормозит обратный захват норадреналина и серотонина в структурах ЦНС). Трамадол в терапевтических дозах не вызывает угнетения дыхания и кровообращения, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей; при длительном применении рекомендуемых клинических доз не приводит к развитию психической и физической зависимости, свойственной истинным наркотикам. Может вызывать побочные эффекты (преходящая сонливость/седация, тошнота, головокружение, сухость во рту, редко рвота), нивелирующиеся в процессе терапии.
Трамал не входит в списки наркотических и психотропных средств, контролируемых соответствующими международными конвенциями; в России он отнесен к разряду сильнодействующих средств.
Препарат представлен в разных формах: раствор для внутримышечных и внутривенных инъекций (50 мг в 1 мл), капсулы 50 мг, капли (20 капель/50 мг), ректальные суппозитории 100 мг, таблетки внутрь продленного действия 100, 150 и 200 мг. На современном этапе трамадол является опиоидом выбора в лечении любых ОБС и ХБС средней интенсивности благодаря эффективности, хорошей переносимости как инвазивной, так и разных неинвазивных форм, наркологической безопасности. Терапия трамадолом безопасна при назначении его в дозах: разовая 50-100 мг, суточная - максимально 400 мг, независимо от способа введения, при соблюдении изложенных выше противопоказаний и ограничений к применению опиоидных анальгетиков. Средняя продолжительность действия введенной дозы обычных лекарственных форм - 6 ч., таблеток ретард - 10-12 ч. При лечении ХБС трамал имеет преимущества перед другим опиоидом средней потенции - кодеином, так как в отличие от последнего не является наркотиком и не вызывает упорных запоров.