Данные методические указания имеют целью систематизировать в сжатой и наглядной форме современные знания об острых и хронических болевых синдромах (с акцентом на острый послеоперационный и хронический онкологический) и о принципах их фармакотерапии у взрослых пациентов с учетом рекомендаций Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и условий российского здравоохранения.
ОПИСАНИЕ МЕТОДА
Формула метода
Выбор и тактика назначения анальгетических средств зависит от интенсивности и характера боли.
При слабой боли любого происхождения (острой и хронической) используются неопиоидные анальгетики разных групп по индивидуальным показаниям (НПВП, парацетамол, метамизол).
При боли умеренной интенсивности назначают один из опиоидов средней анальгетической потенции. Предпочтителен трамадол как наиболее безопасный и универсальный для острой и хронической боли ввиду наличия разных лекарственных форм (инъекционной, оральных, ректальной), но могут быть также использованы кодеин (внутрь), просидол (защечно), промедол (внутрь, путем инъекций), буторфанол, налбуфин (только путем инъекций).
При сильной боли назначают один из мощных наркотических анальгетиков: бупренорфин (сублингвально или путем инъекций), морфина сульфат или гидрохлорид (внутрь или путем инъекций), фентанил (трансдермально или путем инъекций).
Для длительной терапии ХБС избирают неинвазивные формы анальгетиков (для приема внутрь, буккально, сублингвально, ректально, трансдермально).
Наркотические анальгетики при лечении острых и хронических болевых синдромов следует сочетать с ненаркотическими анальгетическими и адъювантными средствами (как это представлено в настоящих методических указаниях) в целях повышения качества обезболивания, уменьшения необходимой для обезболивания дозы наркотика, его побочных свойств и толерантности.
Для профилактики и лечения нейропатических болевых синдромов наряду с анальгетическими средствами требуется специальная адъювантная терапия, описываемая ниже.
Показания и противопоказания к применению метода
Представленные в методических указаниях ненаркотические и наркотические анальгетические средства предназначены для лечения острых и хронических болевых синдромов.
Показания к назначению ненаркотических и наркотических анальгетиков устанавливаются в соответствии с положениями "Формулы метода".
Противопоказания к назначению наркотических средств: угнетение центральной нервной системы (ЦНС) любого генеза, нарушения дыхания и кровообращения, тяжелая почечная и печеночная недостаточность, одновременный прием ингибиторов МАО (и 2 недели после их отмены), эпилепсия, не контролируемая лечением, повышенное внутричерепное давление.
Противопоказания и ограничения к назначению ненаркотического анальгетика той или иной фармакологической группы могут быть связаны с наличием у пациента определенных факторов риска: для НПВП - язвенная болезнь, бронхиальная астма, почечная недостаточность, гиповолемия, тромбоцитопения, геморрагические проявления; для парацетамола - нарушение функции печени; для метамизола - нейтропения, почечная недостаточность, гиповолемия.
Противопоказанием к назначению любого из ненаркотических и наркотических анальгетиков является известная непереносимость больным конкретного препарата.
Материально-техническое обеспечение
Все представленные в данных методических указаниях анальгетические лекарственные средства разрешены к медицинскому применению, доступны и не требуют использования сложных технологий.
Они подразделяются на 1) неопиоидные, 2) комбинированные (включают неопиоидный и опиоидный компоненты) и 3) опиоидные. Все неопиоидные анальгетики являются ненаркотическими, безрецептурными и имеются в свободной продаже. Среди опиоидных анальгетиков большая часть относится к разряду наркотических средств, на которые распространяются специальные правила учета, назначения, отпуска, отчетности. Некоторые опиоиды не причислены к наркотическим средствам ввиду их низкого наркогенного потенциала, т.е. способности вызывать пристрастие (психическую зависимость), и относятся к числу "сильнодействующих". Эти особенности важны для правильного назначения, прописывания и медицинского использования анальгетических препаратов, что отражено в настоящих методических указаниях.
1. НЕОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ
Неопиоидные анальгетики (п. 1.1., 1.2., 1.3., 1.4. табл. 1) включают препараты четырех фармакологических групп: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), производные пиразолона, производные параацетаминофенола.
Неопиоидные анальгетики являются ненаркотическими, безрецептурными препаратами и находятся в свободной продаже, однако это не означает, что они полностью безопасны и могут применяться бесконтрольно. При назначении больному любого из неопиоидных анальгетиков разных фармакологических групп необходимо информировать его об опасности превышения рекомендуемых доз, так как все эти препараты обладают определенными побочными свойствами, рассматриваемыми ниже. В случае неэффективности назначенного неопиоидного анальгетика в максимальной рекомендуемой дозе пациент должен обратиться к врачу для коррекции терапии, а не превышать дозу.
Все неопиоидные анальгетики имеют ограниченную анальгетическую активность и не способны устранять сильную боль, но могут ослаблять ее и уменьшать потребность в опиоидах.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА
Лекарственные средства
Таблица 1
Неопиоидные и комбинированные анальгетики
(ненаркотические)
┌────┬─────────────────┬─────────────┬─────────────────┬───────────────┐
│ N │ Международное и │Изготовитель │ Форма выпуска │Регистрационный│
│п/п │торговые названия│ │ │ номер │
│ │ [код АТС] │ │ │ │
├────┴─────────────────┴─────────────┴─────────────────┴───────────────┤
│ 1. НЕОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 1.1. Нестероидне противовоспалительные препараты (НПВП) │
├────┬─────────────────┬─────────────┬─────────────────┬───────────────┤
│ 1 │Ацетилсалициловая│ │Таблетки 100 мг, │013664/01-2002,│
│ │кислота [N02BA01]│ │325 мг, 500 мг; │29.01.02; │
│ │(аспирин, │ │таблетки │014880/01-2003,│
│ │аспината таблетки│ │шипучие │30.06.03; │
│ │и др.) │ │ │99/136/8, │
│ │ │ │ │19.04.99 │
├────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤
│ 2 │Диклофенак │ │Таблетки 25 мг, │012929/02-2001,│
│ │[M01AB05], │ │50 мг; │21.05.01; │
│ │[M02AA15] │ │ │012495/01-2000,│
│ │(диклофенак, │ │ │14.12.00; │
│ │ортофен, │ │таблетки ретард │012929/01-2001,│
│ │диклонат, │ │100 мг; │21.05.01; │
│ │диклофен, │ │ │011889/03-2000,│
│ │дикловит, │ │ │25.04.00; │
│ │вольтарен и др.) │ │суппозитории │012013/01-2000,│
│ │ │ │ректальные 50 мг,│13.06.00; │
│ │ │ │100 мг; │013235/03-2001,│
│ │ │ │ │01.10.01; │
│ │ │ │раствор для │011648/03-2000,│
│ │ │ │инъекций (ампулы)│21.01.00; │
│ │ │ │75 мг/3 мл; │012441/02-2000,│
│ │ │ │ │24.11.00; │
│ │ │ │ │013092/01-2001,│
│ │ │ │ │21.06.01; │
│ │ │ │гель для │014852/01-2003,│
│ │ │ │наружного │25.03.03 │
│ │ │ │применения 1% │ │
├────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤
│ 3 │Ибупрофен │ │Таблетки 200 мг; │001300/01-2002,│
│ │[M01AE01] │ │ │13.04.02; │