│ │ разовые дозы │ в п/о периоде │
├──────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────┤
│Неопиоидный анальгетик: │За 1 ч. до операции: │ │
│Кетопрофен │50-100 мг в/м │200 мг в/м │
│или │ │ │
│Кеторолак │30 мг в/м │60-90 мг в/м │
│или │ │ │
│Лорноксикам │8 мг в/м │16-24 мг в/м │
│или │ │ │
│Анальгин или др. │1000 мг в/м │2000 мг в/м │
├──────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────┤
│Антикининоген │Перед и во время │30000 АТрЕ │
│(апротинин или др. │операции: │в/в (в течение │
│в эквивалентной дозе) │50000 АТрЕ в/в │2 сут.) │
├──────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────┤
│Наркотический анальгетик: │После операции: │ │
│Бупранал │0,3 мг в/м или │0,6-1,2 мг в/м │
│ │0,2-0,4 мг под язык │или под язык │
│или │ │ │
│Морфин │10 мг п/к │30 мг п/к │
└──────────────────────────┴─────────────────────┴───────────────┘
1.2. При ОБС умеренной интенсивности после больших неполостных и среднего объема внутриполостных операций (радикальная мастэктомия, аппендэктомия, абдоминальная гистерэктомия и др.) или травматических повреждений для обезболивания следует применять один из опиоидов средней потенции в сочетании с неопиоидным анальгетиком. Лучшими опиоидами в этих случаях являются трамадол и просидол как достаточно эффективные и наиболее безопасные для любой категории пациентов (табл. 3). При этом длительность применения просидола, относящегося к списку наркотических средств, не должна превышать 3-5 суток, после чего в зависимости от индивидуальной выраженности БС сохраняют терапию только неопиоидным анальгетиком или сочетают его с трамадолом. Сроки терапии трамадолом могут не лимитироваться.
При многих операциях в общей хирургии и травматологии, особенно в нижней части тела и на нижних конечностях методом выбора является регионарная или проводниковая анестезия.
1.3. При сильном ОБС, обусловленном перенесенным обширным внутриполостным хирургическим вмешательством, тяжелыми травматическими повреждениями и патологическими состояниями, требующими применения мощного наркотического анальгетика, последний также следует сочетать с неопиоидным анальгетиком по схеме профилактической аналгезии (табл. 4).
Эффективность защиты пациента от операционной травмы повышается при дополнительном подключении неопиоидного компонента антикининового действия - ингибитора протеаз (апротинин или др.) Его внутривенное введение целесообразно начинать до начала манипуляций хирурга и продолжать во время и в течение 2-3 дней после больших операций (см. табл. 4).
Среди сильнодействующих наркотических анальгетиков предпочтение следует отдавать бупренорфину (бупраналу), отличающемуся от морфина и его производных (в эквианальгетических дозах) более длительным действием (до 8 ч. против 4 ч.), менее выраженным депрессивным влиянием на жизненно важные функции и низким потенциалом зависимости.
Бупранал при условии сочетания с неопиоидным анальгетиком назначают в минимальной разовой дозе (0,3 мг внутримышечно или 0,2-0,4 мг под язык); суточная доза не превышает 0,6-1,2 мг. Этого достаточно для полноценного обезболивания при отсутствии существенных побочных эффектов (возможны седация, тошнота). У гериатрических пациентов доза бупранала может быть снижена в 1,5-2 раза. Промедол значительно уступает бупраналу по анальгетическому эффекту. В качестве другого мощного опиоида может быть применен морфина гидрохлорид или омнопон по указанной в табл. 4 схеме, но бупранал предпочтительнее.
Продолжительность применения бупренорфина и других наркотиков для послеоперационного (посттравматического) обезболивания обычно не превышает 5-7 суток, после чего по мере снижения интенсивности ОБС следует переходить на менее мощный и более безопасный опиоид - трамадол, продолжая сочетать его с неопиоидными анальгетиками и постепенно сокращая дозы анальгетиков.
Показания к более длительному назначению сильнодействующих наркотических средств могут возникнуть в случае повторного оперативного вмешательства.
Дополнительным средством при послеоперационном обезболивании, значительно повышающим анальгетический эффект наркотических и ненаркотических анальгетиков, может быть агонист альфа2-адренорецепторов - клофелин (0,1-0,15 мг/сут. внутримышечно), относящийся к антигипертензивным средствам и обладающий свойствами анальгетика центрального действия. Его назначение особенно показано больным с артериальной гипертензией под контролем артериального давления. Клофелин противопоказан пациентам с гиповолемией и брадикардией.
Следует отметить особые преимущества просидола в защечных таблетках 20 мг и бупренорфина в подъязычных таблетках 0,2 мг как противошоковых средств при тяжелой острой травме и в медицине катастроф. Эти неинвазивные формы обоих наркотиков не уступают инъекциям по быстроте наступления и качеству обезболивания, удобны для введения и не требуют стерильных условий и наличия шприцев. Для этих ситуаций выпускается также отечественный бупранал в шприцах-тюбиках, незаменимый как противошоковое средство при транспортировке травмированных и раненых.
При разных вариантах умеренного и сильного ОБС наряду с рассмотренными опиоидами могут быть применены также опиоидные агонисты-антагонисты: буторфанол (4-6 мг/сут.) или налбуфин (30-60 мг/сут.) в сочетании с неопиоидными анальгетиками. Эти препараты близки по эффективности к просидолу и промедолу, их основное побочное действие, затрудняющее активизацию оперированных больных, - седация, иногда дисфория, неполная психическая адекватность.
В большой хирургии во всех случаях, где это возможно, следует применять регионарные блокады зоны болевой импульсации (эпидуральная, спинальная анестезия современными местными анестетиками - ропивакаином, бупивакаином) и поддерживать эту блокаду в течение нескольких суток послеоперационного периода, что обеспечивает наиболее полную защиту от операционной травмы, безболевой послеоперационный период при минимальной потребности в наркотических анальгетиках, снижение частоты послеоперационных осложнений.
1.4. При острой боли другого генеза (спастическая, ишемическая, воспалительная) главным патогенетическим средством обезболивания является соответствующий агент, устраняющий спазм, ишемию или оказывающий противовоспалительное действие: атропин, платифиллин, но-шпа при спазме гладкомышечных органов (почечная, печеночная, кишечная колики и др.), нитраты при стенокардии, НПВС при зубной, суставной и др. боли воспалительного происхождения. В тяжелых случаях этих видов ОБС вышеописанную терапию следует дополнять опиоидом. При этом необходимо иметь в виду, что у изнуренного болью пациента сильный наркотик после устранения боли может вызвать глубокую депрессию ЦНС с угнетением дыхания и гипоксией, особенно опасной для больных ИБС, старых и ослабленных пациентов.
1.5. При хирургическом лечении или при сильном ОБС другого генеза у пациента, имеющего зависимость от наркотических средств, наркотический анальгетик должен быть назначен в достаточных дозах на весь период, необходимый для устранения ОБС и предотвращения синдрома отмены. Ограничение дозы и особенно внезапное прекращение введения наркотика могут привести к тяжелым осложнениям. У этих пациентов целесообразно сочетать наркотический анальгетик с адренопозитивным препаратом клофелином, обладающим способностью потенцировать аналгезию, снижать потребность в опиоиде и уменьшать симптомы отмены наркотика. Клофелин при отсутствии противопоказаний назначают, начиная с этапа премедикации (0,05-0,1 мг под кожу), вводят микродозы в процессе общей анестезии (суммарно 0,1-0,15 мг подкожно или внутривенно) и продолжают его применение после операции (0,1-0,15 мг/сут.) параллельно с наркотическим анальгетиком на фоне полноценной инфузионной терапии. Последующая тактика терапии наркотиками должна определяться при участии нарколога.
II. ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
ХБС нарастающей интенсивности, требующий длительного применения наркотических средств, обычно возникает при онкологических заболеваниях в стадии генерализации. Всемирной Организацией Здравоохранения в 1986 г. предложена и в 1996 г. дополнена трехступенчатая схема лечения онкологического ХБС, основанная на использовании "Образцового перечня лекарственных средств". На первой ступени - (слабая боль) рекомендуется применять неопиоидный анальгетик (НПВП и/или парацетамол), на второй ступени (умеренная боль) - слабый опиоид кодеин или трамадол, на третьей ступени (сильная боль) - сильный опиоид морфин. Наряду с этими традиционными рекомендациями ВОЗ допускает использование в разных странах других опиоидных и неопиоидных анальгетиков, близких по свойствам к препаратам "Образцового перечня", это тем более целесообразно, что за последние годы созданы и нашли широкое применение многие новые опиоидные и неопиоидные препараты с лучшими свойствами, в том числе созданные с использованием специальных технологий для пролонгирования анальгетического действия и оптимизации неинвазивных способов введения анальгетиков в организм больного.