Число
зарегистрированных и подозрительных на заболевание
ЛЗН случаев на "____" "_____" "___" (на день отчета)
дата месяц год
| Всего | В т.ч. у детей до 14 лет | ||
| 1 | Число больных с диагнозом ЛЗН | ||
| 2 | Из них госпитализировано | ||
| 3 | Число госпитализированных с провизорной целью (сумма строк 4 + 5) | ||
| в т.ч.: | |||
| 4 | по клиническим показаниям, подозрительным на заболевание ЛЗН, и имеющих в анамнезе укус комара | ||
| 5 | по клиническим показаниям, подозрительным на заболевание ЛЗН, и не имеющих в анамнезе укус комара |
Таблица 3
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
| Вид стаций | Объекты | Дезинсекция (тыс. кв. м) | |||
| летние детские оздоро- вительные учреждения | рекреационные зоны | водоемы | другие | ||
| закрытые | |||||
| открытые | |||||
Приложение 5
(обязательное)
Направление
на исследование секционного материала
В лабораторию _____________________________________________________________
(наименование учреждения)
Фамилия __________________________ Имя ____________________________________
Отчество _________________________ Возраст ________________________________
Место жительства __________________________________________________________
(область, город, район, населенный пункт)
Место работы (учебы) ______________________________________________________
Номер истории болезни ____________________ Дата заболевания _______________
Дата смерти _______________________________________________________________
Клинический диагноз _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Патологоанатомический диагноз _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид материала _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата и время отбора материала _____________________________________________
Дата и время отправки материала ___________________________________________
Дополнительные сведения ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. патологоанатома (судмедэксперта), направившего
материал для исследования _________________________________________________
Ф.И.О. эпидемиолога (инфекциониста),
присутствовавшего при вскрытии ____________________________________________
Ф.И.О. лица, доставившего
материал в лабораторию ____________________________________________________
Дата и время доставки материала в лабораторию _____________________________
Приложение 6
(обязательное)
Направление
на исследование полевого материала
В лабораторию _____________________________________________________________
(наименование учреждения)
Дата забора материала _____________________________________________________
Место сбора _______________________________________________________________
Вид собранного полевого материала _________________________________________
___________________________________________________________________________
Количество объектов в пробе _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Способ отбора материала ___________________________________________________
Дополнительные сведения ___________________________________________________
Ф.И.О. работника, направившего
материал для исследования _________________________________________________
Ф.И.О. лица, доставившего материал в лабораторию __________________________
Дата и время отправки материала ___________________________________________
Приложение 7
(обязательное)
Направление
крови на выделение вируса ЛЗН
В вирусологическую лабораторию ____________________________________________
Направляется кровь на выделение вируса ЛЗН ________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Возраст ___________________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Место работы (учебы) ______________________________________________________
Дата заболевания __________________________________________________________
Дата взятия крови _________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
Наименование направившего учреждения ______________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. врача ______________________________________________________________
Дата отправления материала ________________________________________________
Дата и время доставки материала в лабораторию _____________________________
Приложение 8
(обязательное)
Направление
сыворотки крови для исследования
на антитела против вируса ЛЗН
В вирусологическую лабораторию
Направляется сыворотка крови для исследования на антитела к вирусу ЛЗН ____
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Возраст ___________________________________________________________________
Домашний адрес: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место работы (учебы) ______________________________________________________
Дата заболевания __________________________________________________________
Дата взятия крови _________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
Наименование направившего учреждения ______________________________________
Ф.И.О. врача ______________________________________________________________
Дата отправления материала ________________________________________________
Дата и время доставки материала в лабораторию _____________________________
Приложение 9
(обязательное)
Результат выявления РНК вируса ЛЗН
методом ОТ-ПЦР
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Материал для исследования _________________________________________________
Дата забора материала _____________________________________________________
Дата поступления материала ________________________________________________
Результат исследования: специфическая РНК вируса ЛЗН ______________________
___________________________________________________________________________
Дата _________________________
Подпись ______________________
Приложение 10
(обязательное)
Результат анализа серологических исследований на ЛЗН
Ф.И.О.
Адрес
Материал для исследования - сыворотка крови
Дата взятия крови
Дата поступления сыворотки
Метод исследования ИФА
Результат исследования IgM - IgG -
Титр антител IgM - IgG -
Дата _____________________ Подпись____________________