Урок 1. Более пристальное внимание и более серьезные инвестиции необходимы для того, чтобы изменить поведение населения в отношении своего здоровья и клиническую практику с целью повышения результативности ключевых мероприятий по охране здоровья. По результатам пятнадцати лет реформ достижения здравоохранения оказались ниже ожидаемого уровня. С одной стороны это можно объяснить объективными факторами, такими как медленное изменение показателей здоровья в целом и ограниченное финансирование, препятствующее прогрессу. С другой стороны причина в недостаточном внимании на ключевые детерминанты здоровья и вопросы клинической практики. В действительности, степень сложности изменения клинической практики с целью повышения качества медицинской помощи явно недооценивается. В результате, степень охвата населения услугами здравоохранения, основанными на принципах доказательной медицины, которые обеспечивают наибольшие достижения здравоохранения с учетом вложенных средств по ключевым состояниям здоровья (например, артериальная гипертония, диабет, наблюдение за беременными, выявление случаев туберкулеза и т.п.), оказывается низкой. Это требует укрепления механизмов повышения качества на уровне лечебных учреждений, что, в свою очередь, вызывает необходимость требует повышения степени подотчетности по результатам деятельности и полной автономии в управлении. Повышение качества основных услуг здравоохранения станет стратегическим подходом программы «Ден соолук», с которым связывается улучшение результативности мероприятий по охране здоровья.
Урок 2. Политическая нестабильность и частая смена руководства воспрепятствовали последовательному осуществлению реформ. Нестабильная политическая ситуация в стране оказала отрицательное влияние на курс реформ в системе здравоохранения. Частая смена руководителей высшего звена стала причиной непоследовательности в направлении реформирования и создала сложности в накоплении достаточного объема знаний и компетенции, необходимых для эффективного управления. Частая смена руководства усугублялась неадекватной коммуникационной стратегией Министерства здравоохранения Кыргызской Республики, которое могло бы осуществлять реформы и процесс реорганизаций более прозрачным и открытым для общественности способом. Важным фактором для дальнейшего успешного продвижения реформ является более стабильное руководство сектором здравоохранения.
Урок 3. Неспособность решить вопрос с оттоком кадров оказала отрицательное влияние на доступ к медицинской помощи и на ее качество, особенно для уязвимых групп населения в отдаленных сельских районах. В последние годы в системе здравоохранения Кыргызской Республики сложилась критическая ситуация с комплектованием кадрового состава. Чрезмерная концентрация медицинского персонала наблюдается в городах Бишкек и Ош, в то время как в областях отмечается нехватка кадров, в первую очередь, врачей, занимающихся практической деятельностью. Таким образом, проблема состоит не в недостаточном количестве медицинских работников, а в их распределении. Более низкое качество общественной жизни в областях и сельской местности стало серьезным фактором, который лишает молодых специалистов желания оставаться и работать на селе. Специальные меры, предпринятые для вовлечения местных органов власти (МГА и МСУ) в создание мотивации для молодых специалистов работать в регионах, оказались недостаточными[4]. Важным мотивирующим фактором для удержания медицинских работников на местах, особенно в отдаленных районах, может стать повышение заработной платы, которое было начато Правительством страны с мая 2011 года. Для программы «Ден соолук» этот вопрос также является фундаментальной проблемой.
Урок 4. Незавершенное распределение ролей и обязанностей, а также ограниченность свободы руководителей поставщиков медицинских услуг, - все это создало проблемы управления. Важным шагом в процессе реформирования системы здравоохранения должно стать четкое распределение ответственности по функциям системы здравоохранения, таким как оказание медицинских услуг, финансирование здравоохранения и управление системой. В целом, обязанности Министерства здравоохранения Кыргызской Республики остались прежними, за исключением делегирования Фонду обязательного медицинского страхования некоторых функций, связанных с финансированием. Это увеличило объем работы для Министерства здравоохранения Кыргызской Республики, включая определение политики, предоставление медицинских услуг, ответственность за финансирование отрасли, а также решение текущих проблем. В результате такой перегрузки эффективность и качество исполнения основных функций Министерства по стратегическому планированию и управлению снизились. Остался незавершенным целый ряд других институциональных изменений, которые потребуют своего внимания в рамках программы «Ден соолук»: (а) преждевременное выделение ФОМС из структуры Министерства здравоохранения оказало отрицательное влияние на их оперативную способность решать вопросы здравоохранения совместными усилиями; (б) поставщикам услуг не обеспечена полная автономия в управлении деятельностью организаций здравоохранения; (в) Координационные советы по здравоохранению при областных государственных администрациях и институт областных координаторов по здравоохранению не обеспечили эффективную координацию здравоохранения на областном уровне; и (г) отмечалась низкая приверженность органов местного самоуправления и местных государственных администраций в решении вопросов здравоохранения. Эти институциональные вопросы создали серьезные препятствия для эффективного функционирования многих программ здравоохранения. В рамках программы «Ден соолук» будут приняты меры по усилению функции стратегического руководства за счет более точного определения ролей и взаимоотношений между ключевыми структурами системы здравоохранения.
Урок 5. Достаточное финансирование является критически важным для обеспечения максимального охвата населения экономически эффективными услугами здравоохранения. Важным достижением программы «Манас таалими» стал последовательный ежегодный рост расходов на здравоохранение в общем объеме государственных расходов – с 10 до 13%. Такой положительной динамике предшествовала сохранявшаяся свыше десяти лет ситуация, при которой доля финансирования снижалась, что привело к распаду системы предоставления услуг и росту неофициальных платежей. В результате увеличения финансирования была отменена сооплата за услуги по родоразрешению, за медицинские услуги детям до 5 лет и пожилым гражданам, улучшилось снабжение лечебных учреждений лекарственными средствами, снизились неофициальные платежи за лекарственные препараты и предметы медицинского назначения. Тем не менее, увеличившегося государственного финансирования в сочетании с донорскими средствами оказалось недостаточно для покрытия расходов на постоянно растущее количество госпитализаций (560 000 госпитализаций в 2006 году и 950 000 в 2010 году), на увеличение групп населения, имеющего право на льготы (27 групп в 2001 году и 72- в 2010 году), при сохраняющейся неэффективности структуры оказания услуг (избыточный потенциал в городах Бишкек и Ош) и клинической практики (необоснованные госпитализации и полипрагмазия). Возникающий в результате разрыв в финансировании, который, по оценкам, составляет 27-39% от общего объема расходов, заполняется за счет неофициальных платежей. Это не только создает тяжелое финансовое бремя для населения, но и подрывает доверие граждан к процессу реформ. Программой «Ден соолук» данный разрыв в финансировании будет рассматриваться в комплексе, с исследованием всех коренных причин и поиском мер, направленных на сохранение или наращивание государственных средств, повышение эффективности структуры и клинической практики, а также дальнейшее регулирование прав на получение льгот.
Урок 6. Изменение клинической практики и обеспечение условий, при которых доказательная практика является нормой на всех уровнях медицинской помощи, как в государственном, так и в частном секторе является очень сложным процессом. Несмотря на новые финансовые стимулы на уровне поставщиков услуг, значительные капиталовложения в разработку и внедрение руководств по доказательной практике, и обучение медицинского персонала, наблюдаются значительные различия медицинской практики с серьезными отклонениями от доказательной практики. Сказывается отсутствие механизмов повышения качества на уровне медицинских учреждений, недостаточная степень автономии поставщиков услуг и отсутствие подотчетности в их работе, а также устаревшие методы медицинского образования. Эти вопросы станут движущей силой при реализации четырех приоритетных областей программы «Ден соолук».
Урок 7. Несмотря на реструктуризацию системы предоставления медицинских услуг, оптимальная сеть медицинских учреждений с четко отработанным взаимодействием организаций здравоохранения первичного, вторичного и третичного уровней, все еще не создана. Проблема обеспечения доступа к узким специалистам для амбулаторных пациентов полностью не решена. Неотложная медицинская помощь не получила своего качественного развития. Многие организации третичного уровня не развились как организации, оказывающие высокотехнологичные медицинские услуги. Недостатки, связанные с регулятивными механизмами частных медицинских организаций привели к их бесконтрольному функционированию. Программа развития частной медицины была разработана в 2009 году, однако, в целом, политика развития частной медицины в Кыргызской Республике серьезным изменениям не подверглась.