Чтобы избежать "пропуска" имевших место заболеваний, знание о которых необходимо для понимания механизма развития конкретного процесса и планирования адекватной его терапии, целесообразно воспользоваться методом активного расспроса (по системам органов).
г) Объективный статус больного оформляется в соответствии с результатами тщательного объективного исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) всех систем органов, включая нервную и эндокринную. При этом необходимо выделять результаты исследования по системам с максимально подробным изложением данных по тем из них, в которых выявлены патологические процессы (основное и сопутствующие заболевания).
д) Предварительный диагноз должен быть сформулирован полно (нозология, форма, степень тяжести, стадия, фаза, основные синдромы, осложнения, нарушение функции), в соответствии с современной классификацией.
е) Обоснование предварительного диагноза: предварительный диагноз как основного, так и сопутствующих заболеваний, должен быть обоснован клинической симптоматикой, сведениями из истории заболевания и жизни, данными объективного и результатами предшествующего амбулаторного (лабораторного и инструментального) обследования.
ж) План обследования должен включать перечень лабораторно-инструментальных исследований, необходимых для обследования (подтверждения) диагноза основного и сопутствующих заболеваний у конкретного больного, а также проведения их дифференциации с синдромно-сходными процессами на основе принципа ''наивысшей опасности''. При этом требуется умение убедительно обосновать необходимость каждого из назначенных исследований конкретному пациенту, избегая назначения ненужных исследований и необоснованной "экономии" диагностических манипуляций.
з) План лечения строится на основе предварительного диагноза, включает в себя назначение лечебной диеты, режима, медикаментозной и физиотерапии. Назначенные лекарственные препараты должны иметь латинскую транскрипцию, указание доз, пути, времени, кратности введения. При этом следует учитывать механизмы действия, побочные эффекты препаратов и избегать полипрагмазии.
з) По получении результатов лабораторно-инструментального обследования (оптимально - в трёхдневный срок) необходимо сформулировать, должным образом обосновав, развёрнутый клинический диагноз, и вынести его на титульный лист истории болезни.
и) в дневниках (не менее 3х) отражается ежедневное наблюдение за течением основных проявлений заболевания и осмысление врачом состояния больного и изменений в течение болезненного процесса, отклонение динамики течения заболевания. Интерпретация дополнительных методов исследования с подтверждением клинического ранее установленного диагноза, коррекция планов обследования и лечения больного, анализ эффективности терапии, побочных эффектов.
к) выписной или этапный эпикриз, в котором должны быть отражены осмысление определенного временного этапа ведения больного, полученных результатов обследования, оценка эффективности лечения, сформулирован заключительный диагноз. Пишутся рекомендации, которые включают немедикаментозную и медикаментозную терапию заболевания, диспансеризацию, санаторно-курортное лечение.
Рекомендации по дежурству студента в терапевтическом отделении:
Цель: обеспечить плановую и неотложную помощь в стационаре в вечернее и ночное время.
Дежурство начинается в 18 часов. Приходить на дежурство необходимо вовремя, имея медицинский халат, сменную обувь, стетоскоп, тонометр, специальную литературу по данной дисциплине, классификации внутренних болезней, справочники.
1. Придя в клинику, необходимо представиться дежурному врачу, выяснить количество поступивших в отделение больных, тяжело больных, нуждающихся в наблюдении, получить их истории болезни.
2. Сделать обход всех больных в отделении. При этом необходимо: а)осмотреть всех тяжело больных, независимо от того, предъявляют они жалобы или нет; б) осмотреть больных, предъявляющих во время обхода какие-либо жалобы, и обеспечить их динамическое наблюдение.
3. Оказание помощи больным неотложными состояниями.
4. Посмотреть вновь поступивших больных, не осмотренных лечащими врачами до окончания рабочего времени.
5. Заполнить истории болезни вновь поступивших больных, подробно 2 истории болезни с обоснованием предварительного диагноза, обследования и лечения. Формулировка диагноза должна соответствовать МКБ-10. На остальных поступивших (если они есть) заполнить кратко истории болезни «запись дежурного врача», где отразить жалобы, кратко записать анамнез и выявленные патологические изменения посистемно, сформулировать диагноз, назначить обследование и лечение. Истории болезни должны подписываться дежурным врачом.
6. Назначить лечение вновь поступившим больным или внести коррекцию к назначенному ранее лечению в связи с возникшими неотложными состояниями совместно с дежурным врачом. При этом необходимо предварительно ознакомиться с диагнозом и получаемым больным лечением, определить целесообразность и объем дополнительных назначений.
7. Лекарственные препараты могут назначаться лишь после обязательного выяснения аллергологического анамнеза, с учетом эффективности лечения лекарственными препаратами ранее. Назначение лекарственных препаратов должно быть согласовано с дежурным врачом.
8. Следить за соблюдением охранительного режима в отделении, работой младшего и среднего медицинского персонала.
9. При необходимости провести беседу с родственниками больных о правильном уходе, питании, поддержании санитарного состояния в палатах. Информацию о состоянии больных родственникам дает только лечащий врач или заведующий отделением. Общение с больными, родственниками больных, персоналом отделения и коллегами должно быть этически и деонтологически выдержанным.
10. Краткий отчет о проделанном дежурстве записать в дневник.
11. Отчитаться о дежурстве на утренней планерке в отделении, где необходимо осветить следующие вопросы: а) количество больных в отделении; б) количество поступивших, выписанных и умерших за время дежурства; в)доложить о вновь поступивших больных за дежурство с указанием диагноза; г) доложить о состоянии тяжело больных и больных, у которых наблюдались неотложные состояния; д) доложить об умерших больных (ФИО, диагноз, причину смерти, реанимационные мероприятия); е) о нарушении режима больными (если таковые имеются); ж) организационные сложности, возникшие во время дежурства.
Методические рекомендации по проведению санитарно-просветительской работы:
1. Цель санитарно-просветительской работы (СПР) среди населения и больных: сделать их союзниками врача в профилактике (первичной) развития острых инфекционных, профессиональных и хронических заболеваний, а также в предупреждении (вторичной профилактике) рецидива последних.
2. В задачи санитарно-просветительской работы входит:
· Ознакомить больного с объемом специальных санитарно-гигиенических знаний, направленных на сохранение здоровья среди здоровых и больных;
· Обучить режиму труда, отдыха, питания, помощи при конкретной патологии, выявляемой у больного;
· Ознакомить больного с признаками фазы обострения хронического заболевания, неотложных состояний, оказанию само- и взаимопомощи при них;
· Ознакомить с механизмами действия основных лекарственных препаратов и традиционных методов лечения заболеваний, ожидаемых побочных реакций и осложнений и обучить профилактике последних;
· Повысить санитарную культуру населения и правильное отношение человека к своему здоровью.
3. Формами санитарно-просветительской работы являются лекции, санбюллетени, беседы, вечера вопросов и ответов, печатные брошюры, листовки, памятки, газеты, наглядные плакаты, макеты, презентации, фильмы, школы больных по различным патологиям и т.д.
Приложение:
Перечень примерных тем санитарно-просветительной работы:
1. Вред алкоголизма
2. Вред курения
3. Вред наркомании
4. Лечебное питание при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
5. Лечебное питание при заболеваниях органов пищеварения.
6. Лечебное питание при заболеваниях мочевыделительной системы.
7. Ожирение и его последствия.
8. Лечебная физкультура при инфаркте миокарда.
9. Профилактика остеопороза.
10. Здоровый образ жизни
11. Фитотерапия.
12. Санаторно-курортное лечение при заболеваниях органов пищеварения.
13. Санаторно-курортное лечение при заболеваниях органов мочевыделительной системы.
14. Санаторно-курортное лечение при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Рекомендуемая литература:
Основная литература:
1. Внутренние болезни : учебник с компакт-диском: в 2-х т. / ред. Н. А. Мухин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. – Т. 1. - 2-е изд., испр. и доп. – 672 с.
2. Внутренние болезни : учебник с компакт-диском: в 2-х т. / ред. Н. А. Мухин. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – Т. 2. - 2-е изд., испр. и доп. – 592 с.
Дополнительная литература:
1. Пульмонология: национальное руководство / ред. А. Г. Чучалин. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009. - 960 с. - (Национальный проект " Здоровье ")+CD
2. Клинические рекомендации. Пульмонология / ред.: А. Г. Чучалин. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 240 с.
3. Ройтберг Г.Е. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система [Текст] : учеб. пособие для системы послевузовской подготовки врачей, М: БИНОМ, 2007. - 856 с.
4. Внутренние болезни [Текст]: учебник с компакт-диском: в 2-х т. / ред. Н. А. Мухин. –М.,2008. - 592 с.
5. Кардиология: национальное руководство / ред. Ю. Н. Беленков. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. - 1232 с. - (Национальные руководства)+СD
6. Гастроэнтерология: национальное руководство / ред. В. Т. Ивашкин. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. - 704 с. - (Национальные руководства)+СD
7. Нефрология: Национальное руководство / ред. Н.А. Мухин. – М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009. – 720 с.
8. Клинические лекции по нефрологии: Учебное пособие / ред. Г.М. Орлова. - Иркутск: ИГМУ, 2011. – 76 с.
9. Руководство по гематологии: в 3-х томах / ред. Воробьев А.И. - М.: Ньюдиамед, 2002. -280 с.
10. Сараева Н.О. Гематология: Учебник для ВУЗов. - Иркутск: НЭО, 2009. – 226 с.
11. Балаболкин М.И. Эндокринология: учебник для ВУЗов - М.:Медицина, 1998. - 581 с.
12. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней: учебное пособие / ред. Г.М. Орлова. - Иркутск:НЭО, 2008. – 142 с.