Приложение 1
Утверждены
Приказом Председателя-
Главного государственного
санитарного врача
Республики Казахстан
от 12 ноября 2010 года № 313
Методические рекомендации
по клинике, диагностике и лечению
висцерального лейшманиоза
В настоящих методических рекомендациях рассмотрены вопросы клиники, диагностики и лечения висцерального лейшманиоза. Методические рекомендации составлены с использованием современных литературных источников, а также стандартной процедуры Всемирной Организации Здравоохранения по лечению висцерального лейшманиоза.
Методические рекомендации предназначены для специалистов лечебно-профилактической сети, санитарно-эпидемиологической службы и студентов медицинских учебных заведений.
Составители: Шапиева Ж.Ж., Дмитровский А.М., Егембердиева Р.А., Тастанова С.С., Умешова Л.А.
Рецензенты:
Тыныбеков А.С., и.о. зав. кафедрой детских инфекций Казахского национального медицинского университета им. С.Д.Асфендиярова, доктор медицинских наук, профессор.
Доскожаева С.Т., зав. кафедрой инфекционных болезней Алматинского государственного института усовершенствования врачей, доктор медицинских наук.
1. Общие положения
1. Лейшманиозы (шифр по МКБ 10 – B55) – группа облигатно-трансмиссивных, природно-очаговых болезней человека и животных, характеризующихся преимущественным поражением внутренних органов (висцеральные лейшманиозы) или кожи (кожные лейшманиозы), вызываемые простейшими рода Leishmania. Природными резервуарами являются грызуны, дикие и домашние хищники. Заражение человека происходит при укусе инвазированными москитами рода Phlebotomus.
2. Лейшманиозы занимают важнейшее место в тропической патологии. В настоящее время лейшманиоз встречается в 88 странах мира (тропическая и субтропическая зоны), в 32 странах заболевание подлежит обязательной регистрации. По экспертным оценкам, глобальная распространенность лейшманиоза составляет 12 млн. человек, ежегодная мировая заболеваемость клиническими формами достигает 2 млн. новых случаев. Примерно 350 млн. человек проживают на эндемичных по лейшманиозам территориях и находятся под угрозой заражения.
3. В СНГ очаги висцерального лейшманиоза, вызываемого L.infantum, известны в Грузии, Армении, Азербайджане, Туркмении и на юге Казахстана.
4. На протяжении последних двух десятилетий висцеральный лейшманиоз рассматривают в качестве оппортунистического заболевания у иммунокомпромиссных больных, в особенности у ВИЧ-инфицированных пациентов (Choi and Lerner, 2001). В европейских странах Средиземноморского бассейна висцеральный лейшманиоз, сопровождающийся спленомегалией, бледностью и лихорадкой, традиционно считался детским заболеванием, но сегодня он поражает лиц со сниженным иммунитетом, вызывая атипические клинические проявления. Атипические формы лейшманиоза особенно трудно диагностировать и лечить (Piarroux and Bardonne, 2001).
5. Проблема лейшманиозов, в частности вопросы лечения и диагностики, являются актуальными и для здравоохранения Казахстана. Заболеваемость населения кожным лейшманиозом регистрируется в Кызылординской и Южно-Казахстанской областях, висцеральной формой – в Кызылординской. За последние 10 лет в республике было зарегистрировано 497 случаев кожной формы и 9 случаев висцеральной формы лейшманиоза, в том числе 6 случаев с летальным исходом.
2. ЭТИОЛОГИЯ. КЛИНИКА
6. Возбудители - простейшие рода Leishmania семейства Trypanosomidae класса Mastigophora. В настоящее время выделяют несколько десятков видов лейшманий; способность вызывать поражения у человека проявляют 17 видов. Лейшмании - внутриклеточные паразиты, развивающиеся в макрофагах или клетках ретикулоэндотелиальной системы. Жизненный цикл лейшманий протекает со сменой хозяев в виде двух стадий - безжгутиковой (амастиготной) в организме позвоночного животного или человека и жгутиковой (промастиготной) - в организме членистоногого. Размножаются путём продольного деления, морфологически лейшмании неразличимы. При заражении висцеротропными паразитами (L. donovani, L. infantum, L. chagasi и др.) развивается системное, хронически протекающее заболевание. Большинство видов лейшманий легко культивировать in vitro. Лейшмании малочувствительны к антибиотикам, несколько больше - к производным пятивалентной сурьмы.
7. Висцеральные лейшманиозы – типичные паразитарные ретикулоэндотелиозы. На месте укола москита через несколько дней на коже формируется гистиоцитома, состоящая из макрофагов, ретикулярных эпителиоидных, гигантских и других клеток (первичный аффект). В дальнейшем происходит генерализация процесса.
8. Лейшмании, размножаясь в клетках системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ), проникают в регионарные лимфатические узлы, затем диссеминируют в селезенку, костный мозг, печень, лимфатические узлы кишечника и других внутренних органов. Вследствие пролиферации клеток СМФ, развития дистрофических и некротических процессов нарушаются функции паренхиматозных органов, увеличиваются их размеры.
9. При висцеральном лейшманиозе инкубационный период продолжается от 3 недель до 12 месяцев (редко 2-3 года). Заболевание начинается постепенно. Период разгара заболевания характеризуется лихорадкой, слабостью, увеличением селезенки, печени, периферических лимфатических узлов. Лихорадка часто имеет волнообразный характер, иногда с большим суточным размахом. В течение дня температура может несколько раз повышаться. Продолжительность лихорадочных волн и ремиссий колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев. Нижний край селезенки иногда доходит до полости малого таза, верхний – до V-VI ребра.
10. Увеличение печени менее значительно: нижний ее край обычно не опускается ниже уровня пупка. При пальпации нижние края печени и селезенки плотные, безболезненные. Вследствие высокого стояния печени и селезенки, сердце смещается вправо, его тоны становятся глухими, отмечается тахикардия, развивается сердечная недостаточность. Отмечаются нарушения функций пищеварительного тракта, которые проявляются диареей. У женщин наблюдается нарушения функций менструального цикла. Цвет кожи приобретает темную окраску вследствие поражения надпочечников.
11. В наибольшей степени поражается пульпа селезенки, вследствие чего подавляется гемопоэз, прогрессирует анемия, которая усугубляется поражением костного мозга. Уменьшается продолжительность жизни лейкоцитов, что ведет к развитию гранулоцитопении. Гиперплазия купферовых клеток печени и интерглобулярный фиброз приводят к сдавлению и атрофии гепатоцитов. Снижается выработка протромбина, что в сочетании с тромбоцитопенией может привести к тяжелым кровотечениям в слизистых оболочках. Может развиться амилоидоз печени.
12. В гемограмме определяется уменьшение числа эритроцитов (до 1-2х 1012/л и менее) и гемоглобина (до 40-50 г/л и менее), цветного показателя (0,6-0,8). Характерны пойкилоцитоз, анизацитоз, анизохромия. Отмечаются лейкопения (до 2-2,5х109/л) и нейтропения (иногда до 10%) при относительном лимфоцитозе. Возможно развитие агранулоцитоза. Для висцерального лейшманиоза характерна умеренная тромбоцитопения. СОЭ повышается до 90 мм/ч. Снижаются показатели свертываемости крови и оптическая стойкость эритроцитов. Повышается уровень глобулинов.
13. Вследствие гранулоцитопении и агранулоцитоза развиваются язвенно-некротические поражения миндалин и слизистых оболочек полости рта, кишечника. Нередко наблюдается геморрагический синдром с кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, возникают носовые и желудочно-кишечные кровотечения.
14. Гиперспленомегалия может привести к развитию инфаркта селезенки.
В терминальном периоде болезни развивается кахексия. Наступает резкое истощение больного, мышечный тонус падает, кожа истончается и приобретает «фарфоровый» вид, иногда с землистым или восковидным оттенком. Через истонченную переднюю брюшную стенку могут проступать контуры огромной селезенки и увеличенной печени. Усиливается поражение костного мозга, развивается вторичное иммунодефицитное состояние.
15. Висцеральный лейшманиоз может протекать в острой, подострой и хронической формах. Острая форма встречается редко и появляется в основном у детей младшего возраста. Она характеризуется бурным течением и без лечения или при запоздалой терапии заканчивается смертью. Несколько чаще наблюдается подострая форма, которая протекает тяжело, нередко с развитием осложнений. Вследствие гиперплазии лимфоидно-макрофагальной системы развивается анемия, лейкопения, гранулоцитопения, гипергаммаглабулинемия, резко увеличиваются селезенка и печень. Лихорадка принимает неправильный (атипичный) характер. Наступает резкое истощение больного, снижается мышечный тонус, поражается костный мозг, развивается вторичное иммунодефицитное состояние. Активизируется бактериальная форма, возникает энтероколит, фурункулез, множественные абсцессы, язвенные поражения полостей рта и кишечника. Без специфической терапии через 5-6 месяцев может наступить гибель больного. Хроническая форма самая частая. Она встречается преимущественно у детей старшего возраста, реже – у взрослых. Эта форма характеризуется более легким течением, продолжительными ремиссиями и при своевременном лечении заканчивается выздоровлением. При специфическом лечении даже сильно увеличенные печень и селезенка быстро уменьшаются до обычных размеров.
16. Значительное число случаев инвазии протекает в бессимптомной или стертой форме и заканчивается спонтанным выздоровлением.
17. У лиц с иммунодефицитным состоянием, особенно у ВИЧ-инфицированных, болезнь развивается быстро и протекает очень тяжело, плохо поддается лечению и часто приводит к быстрой гибели больного. Средиземноморско–среднеазиатская форма висцерального лейшманиоза, как и другие ее формы, относится к группе СПИД-ассоциированных инвазий