142. Визуализацию комплекса антиген-антитело осуществляют с помощью иммунофлюоресцентной антисыворотки против иммуноглобулинов человека и учетом результатов анализа в люминесцентном микроскопе. Метод прост и недорог в исполнении, обладает неплохой чувствительностью, но недостаточно специфичен из-за наличия перекрестных реакций с другими микроорганизмами, в частности, с Treponema pallidum.
143. В качестве антигена обычно используют штамм Ip-21 B. afzelii. Диагностически значимым в РНИФ считают титр специфических антител 1:40 и выше.
144. Иммуноферментный метод. Иммуноферментный анализ (ИФА) антител к антигенам B. burgdorferi sensu lato в настоящее время является основным методом, применяемым в развитых странах в лабораторной диагностике клещевых боррелиозов. Особое значение в создании стандартизованных тест-систем, обладающих высокой диагностической эффективностью, имеет выбор антигенов, используемых в качестве иммуносорбента. С этой целью применяют: грубые экстракты боррелий, нативные очищенные антигены, рекомбинантные антигены боррелий комплекса B. burgdorferi sensu lato и синтетические пептиды.
13. ЛЕЧЕНИЕ
145. Лечение клещевых боррелиозов должно быть комплексным, включать адекватную этиотропную, симптоматическую и патогенетическую терапию, а также проводиться с учетом стадии болезни, клинической симптоматики и наличия осложнений.
146. Выбор схемы лечения клещевого боррелиоза должен быть сделан с учетом чувствительности боррелий к тем или иным антибактериальным препаратам. Кроме этого, необходимо учитывать особенности патогенеза боррелий (длительный период генерации и возможность формирования цистных форм, внутриклеточную локализацию возбудителя, присутствие боррелий в тканях с плохим кровоснабжением).
147. Известно, что боррелии способны становиться резистентными к препарату лечения, а также то, что их разные виды имеют неодинаковую чувствительность к антибактериальным препаратам.
148. Боррелии обладают устойчивостью к аминогликозидам, триметоприму, сульфаметоксазолу, ингибиторам гиразы, рифампицину, сульфаниламидам 5-флуорацилу, фосфомицину, частично к рокситромицину. In vitro микроорганизм наиболее чувствителен к макролидам и цефалоспоринам третьего поколения (цефтриаксону и цефотаксиму).
149. По эффективности бактерицидного действия на боррелии цефалоспорины, предназначенные для перорального применения, можно расположить в следующем порядке: цефуроксим>цефиксим, цефдинир>цефподоксим>цефаклор>цефтибутен, лоракарбеф>цефетамет-бапрамицин.
150. Однако результаты исследований in vitro не всегда совпадают с эффективностью антибиотиков in vivo. Так, например, оказалась неэффективной комбинация препаратов эритромицина с пенициллином G для лечения животных с боррелиозной инфекцией.
151. Схемы лечения. Общепринятой схемы лечения клещевых боррелиозов до настоящего времени не существует. В таблице 6 приведены наиболее широко используемые схемы лечения, заимствованные из зарубежных и российских источников.
152. Нелеченая мигрирующая кольцевидная эритема может исчезнуть спонтанно, в среднем через 1 месяц. Антибактериальная терапия на I стадии инфекции значительно снижает вероятность развития неврологических, кардиальных и артралгических осложнений, может предотвратить переход во II и III стадии заболевания.
153. Длительность терапии – от 10 дней для болезни с кожными проявлениями до 20–30 дней при диссеминированной инфекции. В случае Лайм-артрита антибиотики принимают в течение 30 и более дней (таблица приложения).
154. Благоприятный исход болезни и выздоровление во многом зависит от своевременности и адекватности этиотропной терапии, проводимой в острый период болезни. В случае неврологических и суставных поражений прогноз в отношении полного выздоровления неблагоприятен.
14. ПРОФИЛАКТИКА
155. Мероприятия по предупреждению заражений ЛБ в настоящее время сводятся только к неспецифической профилактике, поскольку вакцина не разработана и препараты для специфической серопрофилактики отсутствуют.
156. Меры неспецифической профилактики БЛ включают организацию и проведение борьбы с клещами-переносчиками в природных очагах, индивидуальную защиту от клещей с помощью специальных костюмов и репеллентов, проведение само- и взаимоосмотров, а также санитарно-просветительную работу. Обнаруженный клещ должен быть немедленно удален, а место присасывания смазано йодом. Использование акарицидов (препаратов, убивающих клещей) ограничено.
157. Поскольку основные переносчики ЛБ те же, что и при клещевом энцефалите, главные черты эпидемиологии этих инфекций чрезвычайно близки, а их природные очаги приурочены к одним и тем же территориям, мероприятия по неспецифической профилактике ЛБ следует организовывать и проводить совместно с таковыми по клещевому энцефалиту.
158. В санитарно-просветительной работе необходимо дополнительно обращать особое внимание на важность незамедлительного обращения к врачу при появлении мигрирующей эритемы (увеличивающегося от места укуса клеща покраснения) независимо от самочувствия пациента, причем даже в тех случаях, когда прикрепившийся клещ был быстро удален с поверхности тела.
159. Своевременная антибиотикотерапия по назначению врача в подобной ситуации может предотвратить развитие заболевания. Как показали исследования, применение однократной дозы доксициклина (200 мг) дает 87%-й эффект защиты от развития клещевого боррелиоза при использовании данного антибиотика в течение трех суток после присасывания клеща.
15. Заключение
160. Таким образом, патогенные для человека виды боррелий комплекса B. burgdorferi sensu lato (B. burgdorferi sensu stricto, B. afzelii, B. garinii) являются причиной развития разнообразных патологических состояний у человека. Представленные в настоящих методических рекомендациях сведения могут быть полезными для широкого круга специалистов, занимающихся диагностикой, лечением и профилактикой клещевых боррелиозов.
Приложение к методическим
рекомендациям «Эпидемиология, клиника,
лечение, диагностика и профилактика
клещевых боррелиозов»
Таблица - Схемы лечения клещевых боррелиозов
| Стадии инфекции | Этиотропная терапия
|
| Ранний локализо- ванный Лайм-боррелиоз, I стадия
| Доксициклин 100 мг дважды в день, per os в течение 14–21 дня (взрослым) (широко). Амоксициклин 250 мг три раза в день или 50 мг на кг веса тела в течение 14–21 дня (обычно детям менее 8 лет) или 500 мг 4 раза в сутки внутрь или 3х1000 мг (детям 3х10 мг/кг) (широко). Цефуроксим 500 мг перорально дважды в день в течение 14–21 дня (обычно при аддергии к доксициклину или амоксициклину) (мало). Тетрациклин в дозе 1,0–1,5 г/сутки в течение 10–14 дней (нет данных). Ампициллин в суточной дозе 1,5–2,0 г в течение 10–30 дней (нет данных). Эритромицин, который назначают больным при непереносимости других антибиотиков в дозе 250 мг 4 раза или 30 мг/кг в сутки в течение 10–30 дней (нет данных). Рокситромицин 3х500 мг, per os (мало). Азитромицин (сумамед) 2х500 мг, per os в течение 5–10 дней (очень редко).
|
| Ранний диссеминированный Лайм-боррелиоз, II стадия
| Цефтриаксон в дозе 1х2 г (детям 60 мг/мл) в сутки внутривенно 14–28 дней (широко). Рекомендуется назначать при ранних и поздних неврологических расстройствах, высокой степени атриовентрикулярной блокады, артритах (в том числе хронических). Цефотаксим 3х2 г (детям 3х30 мг/кг) в сутки внутривенно 14 дней (широко). Доксициклин 2х100 мг, per os 14 дней (редко). Бензилпенициллин в дозе 20 млн. Ед/cутки (введение доз через 4–6 ч) также эффективен. Длительность терапии не менее 10 дней (нет данных).
|
| Поздний Лайм-боррелиоз, III стадия | Цефтриаксон в дозе 1х2 г (детям 60 мг/мл) в сутки внутривенно 21 день (широко). Рекомендуется назначать при ранних и поздних неврологических расстройствах, высокой степени атриовентрикулярной блокады, артритах (в том числе хронических). Цефотаксим 3х2 г (детям 3х30 мг/кг) в сутки, внутривенно 21 дней (широко) или 2–3х4 г: пульс-терапия) 6–8 циклов (редко). Доксициклин 2х100 мг, per os 21 день (редко), до 30–60 дней при Лайм-артрите. |
Приложение 3
Утверждены
Приказом Председателя-
Главного государственного
санитарного врача
Республики Казахстан
от 12 ноября 2010 года № 313
Методические рекомендации
«Санитарно-эпидемиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за паразитарными болезнями»
1. Общие положения
1. Система эпидемиологического надзора является одним из разделов деятельности государственных органов и организаций санитарно-эпидемиологической службы по профилактике паразитарных болезней.
2. Санитарно-эпидемиологический мониторинг (далее – мониторинг) объектов окружающей среды является важным компонентом в системе эпидемиологического надзора за паразитарными болезнями.
3. Основу мониторинга составляют объекты окружающей среды, исследования которых на паразитарную чистоту проводятся в рамках государственного заказа на объектах хозяйственно-бытовой и производственной деятельности населения, в очагах паразитарных болезней, а также по заявлениям юридических и физических лиц.
4. Стандарт организации санитарно-эпидемиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за паразитарными болезнями (далее – стандарт) предназначен для государственных органов и организаций санитарно-эпидемиологической службы Республики Казахстан и устанавливает требования к организации и проведению санитарно-эпидемиологических (паразитологических) исследований.