Методические рекомендации Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии Республики Беларусь (стр. 2 из 14)

Основная функция НУС – удержание мочи при внезапном повышении внутрипузырного давления во время физического труда, занятий спортом, при кашле, смехе и т.д. Иннервация НУС обеспечивается волокнами соматического нерва n.pudendus, исходящих из ядерных образований (описал Onuf в 1900 году), расположенных в вентролатеральных отделах передних рогов спинного мозга на S₂-S₄ уровне. Однако данные мотонейроны в отличие от соматических эфферентных мотонейронов имеют более мелкий размер и схожесть с чертами парасимпатической архитектоники, что обусловливает их относительную сохранность при болезни двигательного нейрона. Верхние мотонейроны, отвечающие за произвольную активность мышц нижних конечностей и НУС, находятся в парацентральной дольке рядом. Эфферентные пути являются олигосинаптическими быстропроводящими и проходят в латеральных кортикоспинальных трактах. Ядра Onuf имеют связь с обоими полушариями головного мозга.

Корковые зоны, ответственные за формирование субъективных ощущений, связаны с гипоталамическими отделами и со стволовым центром Баррингтона, играющим роль релейной станции, обеспечивающей смену фазы накопления мочи на опорожнение. Нижележащие восходящие и нисходящие пути являются связующим звеном между стволовым и спинальными центрами.

Таким образом, выделяют следующие уровни регуляции функции НМП: церебральный (корковый, диэнцефальный, стволовой), тораколюмбальный (симпатический) центр на уровне Т₁₂-L₂ спинного мозга, крестцовый (парасимпатический) центр на уровне S₂-S₄ и периферический, включающий интрамуральные нервные структуры, тазовое сплетение, паравертебральные симпатические ганглии [18,25].

В норме детрузор и замыкательный аппарат МП находятся в реципрокных взаимоотношениях. В фазе накопления просвет шейки МП и проксимальной уретры «закрыт» с поддержанием давления 20-50 сантиметров водного столба (см Н₂О)*. *При проведении уродинамических исследований давление традиционно измеряется в сантиметрах водного столба – «см Н₂О». При этом внутрипузырное давление сохраняется низким (5-15 см Н₂О) в течение накопления среднефизиологического объема (100-400 мл) мочи. При внезапных повышениях внутрибрюшного давления во время физических нагрузок от недержания мочи предохраняет рефлекторное сокращение поперечно-полосатых мышц НУС и тазового дна.

Во время наполнения МП постепенно усиливается приток афферентной импульсации от рецепторов в стенках детрузора по парасимпатическим тазовым нервам (n. pelvici) в S₂-S₄ сегменты спинного мозга, где локализован крестцовый (парасимпатический) мочеиспускательный центр. По коллатеральным путям активизируются мотонейроны передних рогов S₃-S₄ уровня, формирующие n. pudendus, в результате чего повышается тонус НУС и мышц тазового дна. Восходящие коллатерали оказывают облегчающее действие на тораколюмбальный симпатический центр, который опосредованно через гипогастральные нервы стимулирует α-1-адренорецепторы, сконцентрированные в области шейки МП, и β-адренорецепторы, сосредоточенные в теле МП. В результате повышается тонус гладкомышечных элементов в области шейки МП и проксимальной уретры, сократимость же детрузора тормозится, что адаптирует МП к нарастающему объему мочи [17,67].

Тесная связь симпатических и парасимпатических структур МП в составе тазового сплетения, симпатических и соматических структур проксимальной части уретры и преимущественно соматическая иннервация НУС обеспечивают реципрокную иннервацию и координированность работы НМП с учетом влияния внутренних и внешних факторов. Большие компенсаторные возможности и разнообразие клинических вариантов НДНМП во многом обусловлены многоуровневой системой регуляции деятельности.

Рефлекторная дуга, инициирующая акт мочеиспускания, замыкается на стволовом уровне, который в свою очередь подчинен осознанному корковому контролю. После формирования решения о начале инициации мочеиспускания стволовой центр начинает тормозить адаптирующее действие тораколюмбального симпатического отдела. Снижение тонуса в области основания МП способствует раскрытию шейки МП и попаданию мочи в проксимальный отдел уретры, что запускает ряд взаимно поддерживающих рефлексов, способствующих полному опорожнению МП. В норме импульсация от механорецепторов в стенках детрузора передается в стволовой центр по миелинизированным быстропроводящим Аδ-волокнам. Момент мочеиспускания координируется автоматически и продолжается до опустошения МП. Произвольное сокращение мышц тазового дна после прекращения тока мочи рефлекторно приводит детрузор к состоянию покоя, а активность мотонейронов ядер Onuf наоборот возрастает, что приводит к повышению тонуса НУС и восстановлению отрицательного пузырно-уретрального градиента [4].

Распространенность симптомов нижних мочевых путей

НДНМП возникает при широком спектре заболеваний как центральной, так и периферической нервной системы [62]. С наибольшей частотой (до 100 %) НДНМП отмечается при поражении спинного мозга травматического, воспалительного, сосудистого генеза или при врожденной патологии в зависимости от степени вовлечения в патологический процесс проводниковых и сегментарных структур спинного мозга. При рассеянном склерозе НДНМП выявляется у 50-90% больных. При этом у 2-12% пациентов дисфункция мочеиспускания является первым признаком заболевания. Цереброваскулярная патология сопровождается нарушением мочеиспускания в 20-50% случаев, болезнь Паркинсона – в 37-70%, а выпадение межпозвонковых дисков с компрессией корешковых и спинальных структур - в 6-18% наблюдений соответственно. Риск ятрогении при полостных операциях в малом тазу может достигать 10-60%.

Статистические данные по распространенности симптомов НМП при различной патологии спинного мозга в Беларуси не изучались, что связано со сложностью сведения воедино разрозненных данных из различных нозологических категорий. В МКБ X нейрогенные расстройства мочеиспускания представлены в различных рубриках:

• G83.4 синдром конского хвоста (неврогенный мочевой пузырь, связанный с синдромом конского хвоста)
• G95.8 Спинальный мочевой пузырь БДУ
• N31 (N 31.0–31.9) Нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря, не классифицируемая в других рубриках
• N39 Другие болезни мочевыделительной системы
• N39.3 Непроизвольное мочеиспускание;
• N39.4 Другие уточненные виды недержания мочи (при переполнении, рефлекторное, при пробуждении))
• R32 Недержание мочи неуточненное
• R33 Задержка мочи
• F98.0 Энурез неорганической природы

Однако, на практике большинство случаев с НДНМП вследствие неврологической патологии «статистически» пропускается по причине шифрования основного заболевания, а не его проявлений.

Для оценки распространенности НДНМП при патологии спинного мозга нами был проведен ретроспективный анализ массива историй болезней пациентов профильного спинального отделения г. Минска за период 2005-2008 г.г. с доказанной патологией спинного мозга [8]. Средний возраст больных составил 54,3±15,7 лет. Давность патологии до 12 месяцев выявлялась в 45,6 % случаев. Клинические проявления оценивались с помощью международных стандартов неврологической классификации спинального повреждения, разработанных Американской ассоциацией спинальной травмы (American Spinal Injury Association – ASIA) [16,46]. Выраженный неврологический дефицит (ранги тяжести А-В-С по ASIA) был в 43,9% случаев. Критерием исключения являлось наличие в анамнезе предшествующей данному заболеванию дисфункции мочеиспускания. Травматическая болезнь спинного мозга была диагностирована в 101 случае, нарушение спинального кровообращения – в 174 случаях, опухолевая компрессия спинного мозга и/или волокон конского хвоста – у 69 пациентов. Воспалительный генез спинальной патологии был подтвержден в 67 случаях, компрессия структур дурального мешка грыжей межпозвонкового диска – в 54 случаях.

Среди всех историй заболеваний симптомы НДНМП не были выявлены лишь в 10,3%. По данным неврологического осмотра ранг Е (по ASIA), подразумевающий отсутствие двигательных нарушений при сохраненной чувствительности, установлен в 10,5 % случаев. Таким образом, доля НДНМП и моторных нарушений, выявленных при врачебном осмотре, составляет 89,7 % и 89,5 %, соответственно. Это подтверждает значимость симптомов НДНМП, которые наряду с моторными и сенсорными нарушениями являются определяющими при диагностике патологии спинного мозга.

Проблемы анализа симптомов нижних мочевых путей

Дисфункция мочеиспускания не всегда обусловлена патологией нервной системы. В своей практической работе врачи при диагностике патологии, сопровождающейся дисфункцией НМП, сталкиваются с рядом проблем. Для проведения дифференциального диагноза состояний, сопровождающихся дисфункцией НМП, и составления плана диагностического поиска необходимо владеть знаниями не только о широком спектре возможных причин данных нарушений, но и уметь выделить необходимые патологические симптомы и признаки, помогающие составить наиболее корректный план диагностических мероприятий. В связи с тем, что пациент с нарушенной функцией мочеиспускания будет консультироваться несколькими специалистами по данной проблеме, возникает проблема «совместимости» профессиональной терминологии в трактовке патологических симптомов и признаков.

Проблема диагностики и терапии дисфункции НМП не утрачивает своей актуальности на протяжении многих лет. Постоянное развитие научно-технической базы способствует трансформации знаний в области патогенеза на биохимическом и гистологическом уровнях, что приводит к формированию новых терапевтических направлений на основе нейрофизиологических и фармакологических достижений. С прогрессивным развитием медицины неизбежно изменяется и соответствующая профессиональная терминология. Так в 60-70-х годах прошлого века в практической медицине широко использовались понятия «периодическое, истинное и парадоксальное недержание мочи, императивные позывы, задержка мочи». Терминология порой оказывалась противоречивой. Так «задержка мочи» как отдельный вид нейрогенной дисфункции НМП подразделялась на «парадоксальное (ложное) недержание мочи» и «автоматическое (неполное) мочеиспускание». Подход к классифицированию нейрогенной дисфункции мочеиспускания был основан в основном на наличии «рефлекторного» ответа МП в стадии наполнения, что связывалось с сохранностью автономной работы крестцовых центров мочеиспускания. На этой основе выделялись нормо-, гипо-, гипер- и арефлекторные формы нейрогенного МП. На имеющемся этапе технического обеспечения медицины еще не было возможности дифференцировать везико-уретральную дисфункцию, более четко выделять уродинамические критерии. Поэтому трактовки различных вариантов дисфункций НМП, сопровождающихся как недержанием, так и затруднением мочеиспускания были неоднозначными. Важной вехой в развитии науки явилось создание классификации нейрогенных дисфункций мочевого пузыря научно-исследовательским коллективом белорусских ученых во главе с Н.Е. Савченко и В.А. Мохортом, которая в 1984 году 3 Всесоюзным съездом урологов была принята за основу [4] (Приложение. Таблица 1).