УЗИ почек и МП: размеры правой почки 9,6/6,0см, толщина почки 5,6 см, паренхима 1,2 см; левой: 10/5,0 см, толщина 5,1 см, паренхима 1,6 см. Дифференциация структур паренхимы снижена. МП наполнен до 99 см3. Стенка МП повышенной трабекулярности, утолщена до 6 мм. Мочеточниковые выбросы без особенностей, определяются с 2-х сторон.
ЭКГ: синусовый ритм, нормальная электрическая ось сердца, ЧСС 80; изменения в миокарде левого желудочка.
Электронейромиография нервов нижних конечностей: ответы с мало- и большеберцовых нервов с обеих сторон не получены.
После проведенного амбулаторного курса лечения офлоксацином в таблетках в суточной дозе 400 мг №10 в повторном бактериологическом анализе мочи роста бактерий не было.
При повторной госпитализации проведено дообследование:
Водная цистометрия: (уродинамическая система Duet Logic G2 Medtronic, Дания): ощущение наполнения МП – 19 мл; формирование позыва на мочеиспускание с появлением фазной гиперактивности детрузора – 94 мл; появление выраженного императивного позыва на фоне фазного повышения внутридетрузорного давления до 92 см Н2О – 109 мл; подтекание мочи при наполнении МП до 117 мл. Растяжимость мочевого пузыря оценивалась до момента появления непроизвольных сокращений детрузора: 23 мл/см Н2О. Заключение: нейрогенная гиперактивность детрузора с детрузорно-сфинктерной диссинергией (рисунок 4 А).
При ретроградной цистографии объем наполнения составил 100мл (90мл физиологического раствора хлорида натрия, 10 мл урографина), пузырно-мочеточникового рефлюкса не выявлено. Контуры МП ровные.
Осмотр уролога: нейрогенный мочевой пузырь с гиперактивностью детрузора и детрузорно-сфинктерной диссинергией. Хронический пиелонефрит. Хронический цистит, вне обострения.
Клинический диагноз: отдаленные последствия травматического поражения дистальных отделов спинного мозга вследствие перелома L1 позвонка 3ст (1996г.) с наличием нижней вялой параплегии, нарушением функции тазовых органов (нейрогенная гиперактивность детрузора с детрузорно-сфинктерной диссинергией). Хронический пиелонефрит. Хронический цистит, вне обострения.
В связи с сохранением частых императивных позывов на мочеиспускание и эпизодов недержания мочи на фоне приема М-холиноблокаторов, выраженным нарушением социальной адаптации вследствие нарушения мочеиспускания были назначены инъекции в детрузор препарата Диспорт. Под седацией сибазоном 0,5% 2 мл внутривенно эндоскопически проведено введение Диспорта в 20 точек детрузора, исключая устья мочеточников и треугольник Льето, в суммарной дозе 500 Ед. Предварительно флакон Диспорта (500 Ед) был разведен в 10 мл физиологического раствора хлорида натрия. Разовая инъекция содержала 25 Ед (0,5 мл). С целью дренирования МП был установлен катетер Фолея, который был удален через 18 часов. Незначительное геморрагическое отделяемое в моче отмечалось на протяжении первых суток. Осложнений от введения препарата не было. Больная выписана домой в удовлетворительном состоянии.
При амбулаторном наблюдении за больной начала действия препарата БТ-А Диспорт проявилось через 2 недели после инъекции и достигло наибольшей эффективности через 1 месяц. Дневник мочеиспусканий за 3 суток через 4 недели после инъекций Диспорта: выраженность императивных позывов значительно уменьшилась; средняя частота мочеиспускания – 7-8 раз в сутки, никтурии не отмечено; длительность удержания мочи после появления позыва составляла 30-60 минут; отмечен 1 эпизод недержания мочи в дневное время в объеме до 30 мл. Недержание мочи вследствие физической нагрузки (пересаживание с кровати в кресло-коляску) не отмечалось. Сохранялось затруднение инициации мочеиспускания. Мочеиспускание провоцировалось легким постукиванием или давлением в надлобковой области. Средний объем мочеиспускания составил 150 мл (100-200 мл). Ультразвуковой контроль остаточной мочи: 50-75 мл. Стресс-недержания мочи при пробе Вальсальвы не выявлено.
При выполнении контрольной цистометрии через 30 дней после инъекций препарата Диспорт уродинамические параметры улучшились более, чем в 2 раза (рисунок №4 Б): ощущение наполнения МП – 43 мл; формирование позыва на мочеиспускание без появления признаков гиперактивности детрузора – 191 мл; появление выраженного императивного позыва при внутридетрузорном давлении 6 см Н2О – 109 мл; подтекания мочи при наполнении МП до 450 мл не отмечено. Растяжимость мочевого пузыря: 45 мл/см Н2О. При контрольной цистометрии через 3 месяца данные обследования не существенно не изменились.
При ретроградной цистографии (объем наполнения 300 мл физиологического раствора, 20 мл урографина): пузырно-мочеточникового рефлюкса не выявлено. Контуры МП ровные.
Уровень качества жизни, связанный с недержание мочи по визуально-аналоговой 10 балльной шкале увеличился с 1 до 5 баллов; по шкале I-QoL – с 33 до 60 %.
За прошедший период побочного действия препарата Диспорт не отмечалось. Больная при первичной госпитализации была обучена периодической самокатетеризации. С целью улучшения опорожнения МП была рекомендована в дальнейшем 2-х кратная вспомогательная периодическая катетеризация МП перед сном и в утреннее время.
НДНМП наряду с моторными и сенсорными нарушениями является одним из основных диагностических признаков патологии спинного мозга, отражающим не только тяжесть повреждения спинальных структур, но и определяющим социальную интеграцию пострадавших в обществе и качество их жизни. Использование стандартизированной терминологии позволяет обеспечить подробный последовательный анализ симптомов и синдромов НДНМП, сформировать и осуществить стратегию дальнейшего диагностического поиска, назначить адекватный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий в каждом индивидуальном случае. При стандартизации терминологии облегчается анализ и сравнение результатов научно-исследовательских работ различных научных коллективов, занимающихся проблемой НДНМП, что способствует внедрению полученных результатов в практическую деятельность.
Комплексное неврологическое и уродинамическое исследование с оценкой рефлексов, замыкающихся на крестцовом уровне, играет значимую роль в диагностике и прогнозировании НДНМП, особенно на стадии регресса явлений спинального шока. При этом проведение УИ является неотъемлемой частью исследования функциональной активности крестцовых сегментов спинного мозга и детализации НДНМП, что в итоге способствует улучшению диагностики уровня и протяженности поражения спинного мозга.
Существующее на современном этапе разнообразие методов лечения позволяет успешно курировать пациентов с НДНМП. При этом своевременность диагностики и раннее формирование наиболее подходящего лечения позволяет избежать возможных осложнений в последующем и повысить качество жизни больных. Достаточная информированность пациентов и их родственников по данной проблеме повышает мотивацию к лечению и улучшает конечный результат.
Использование БТ-А является малоинвазивной, а в большинстве случаев и амбулаторной процедурой в лечении нейрогенных дисфункций мочеиспускания. Наряду со значимой клинической эффективностью, сохраняющейся до 1 года после однократного лечения, осложнения и побочное действие терапии являются редкостью. Снижение детрузорного давления в результате лечения уменьшает вероятность развития тяжелых осложнений со стороны органов мочевыводящей системы, что уменьшает расходы на терапию воспалительных процессов, мочекаменной болезни, гидронефроза, почечной недостаточности и во многом определяет качество жизни пациентов и течение основного заболевания. Возможность амбулаторного введения БТ-А, снижение затрат на медикаменты и предметы ухода при недержании мочи, на лечение вторичных осложнений при спинальной патологии, включая стационарное лечение, обеспечивает экономическую целесообразность данной терапии. Важность внедрения и дальнейшего изучения эффективности терапии БТ-А подкрепляется терапии мическую целесообразность данной терапии. гии, включая стационарное лечение, , осложнения и побочные проявлени и достоверным улучшением качества жизни при тестировании пролеченных пациентов [57].
Необходимость совместной работы в сфере помощи больным с НДНМП врачей разных специальностей (неврологов и нейрофизиологов, нейрохирургов и ортопедов, урологов и гинекологов) обосновывает целесообразность организации специализированных центров по оказанию всесторонней помощи больным с поражением спинного мозга.
1. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В. Гиперактивность детрузора и ургентное недержание мочи: пособие для врачей; С.-Петерб. гос. ун-т. им. И.П. Павлова. – СПб., 2001. – 40 с.
2. Вишневский Е. Л., Лоран О. Б., Вишневский А. Е. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания. – М.: ТЕРРА, 2001. – 96 с.
3. Данилов В.В., Вольных И.Ю., Данилова Т.И. и др. Обоснование сроков назначения М-холинолитиков при консервативном лечении гиперактивного мочевого пузыря // Урология. – 2006. – № 5. – С. 71–74.
4. Джавад-Заде М. Д., Державин А. М. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. – М.: Медицина, 1989. — 384 с.
5. Лихачев С.А., Строцкий А.В., Забродец Г.В. Использование препарата ботулотоксина в лечении нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей // Клиническая неврология. – 2009. – № 3. – С. 33–37.
6. Лихачев С.А., Строцкий А.В., Забродец Г.В. Корреляции между неврологическим статусом и характером нейрогенной дисфункции мочеиспускания // Неврология и нейрохирургия в Беларуси. – 2010. – №1. – С. 99–115.
7. Лихачев С.А., Строцкий А.В., Забродец Г.В. Основы патогенетической терапии нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей // Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии / Под ред. С.А. Лихачева. – 2009. – Вып. 12. – С. 248–260.
8. Лихачев С.А., Строцкий А.В., Забродец Г.В. Современные аспекты стандартизации терминологии при нейрогенных расстройствах мочеиспускания у больных с поражением спинного мозга // Медицинские новости. – 2010. – № 1. – С. 8–14.