У психотического пациента мы обнаруживаем неизменное стремление атаковать все связи с аналитиком, которые могут вести к прогрессу в каком угодно направлении. "Атака на установление связи" приводит к тому, что пациенту не удается войти в ментальное состояние, необходимое для установления ментальных отношений, сопровождающих развитие. Источник этой агрессии можно проследить в прошлом - в свойственных шизоидно-параноидной позиции фантазийных (fantasized) и примитивных атаках на грудь и пенис, описанных М.Кляйн. Но психотический пациент склонен немедленно атаковать связи с объектом и различными аспектами своего Я, связи внутренней и внешней реальности с аппаратом восприятия этих реальностей. В результате "атак на установление связи", в психотической части, как правило, остаются лишь сугубо логические, почти математические отношения, которые исключают эмоции. Эти сохранившиеся связи свойственны перверзному, жестокому и бесплодному (sterile) характеру, им сопутствует высокомерие, глупость и любопытство.
У психотической личности доминирует инстинкт смерти, поэтому, гордость может перерасти в чувство, которое Бион назвал надменностью (arrogance), тогда как у непсихотической личности доминирует инстинкт жизни, и гордость будет проявляться в форме самоуважения. Сочетание высокомерия, упрямого любопытства и глупости, проявляющихся иногда в советах, указаниях или позициях, образует триаду, которую важно выявлять в клинике. Эти чувства Бион объясняет влиянием внутреннего объекта (со свойственным ему примитивным "Супер" эго), который отрицает и препятствует нормальному использованию проективной идентификации - механизма, являющегося прототипом всех связей. Появление этих чувств - которые на сессии или в клиническом материале не всегда возникают одновременно - является важным показателем наличия психотического расстройства, способного перерасти в открытый психоз.
По-видимому, психотический пациент не способен видеть сны, по крайней мере, он никогда не приносит свои сновидения в анализ, пока терапия его устраивает. Это не значит, что пациент, который не приносит сновидения в свой анализ, должен диагностироваться как психотик. Вытеснение связанных со сновидениями явлений и полное забывание сновидения невротическим пациентом важно отличать от неспособности видеть сны (вследствие отсутствия или недостаточности альфа-функции), наблюдаему у психотического пациента. Когда психотический пациент говорит, что он видел сон, он скорее всего ссылается на виденную ночью галлюцинацию, а не на относящиеся к сновидению явления.
Галлюцинация является еще одним клиническим симптомом, характерным для психотической личности. Это обычное явление вызвано изгнанием отщепленных частей личности во внешний мир посредством органов чувств. После фрагментации отщепленных частей личности их изгнание не вызывает галлюцинацию (в общепринятом смысле этого слова), так как эти части лишены каких-либо объективных чувственных компонент. Бион называет такие галлюцинации невидимыми галлюцинациями и добавляет, что их очень трудно обнаружить клинически и что их можно только предполагать в жесте, отношении или мышечном подергивании пациента. Понятия, связанные с галлюцинациями и другими проявлениями психотической личности, относятся к более широкой категории преобразований в галлюцинирование, обсуждение которой читатель найдет в Главе 5.
Психотическая личность может демонстрировать также другую клиническую картину. Бион назвал этот феномен обращением точки зрения (reversal of perspective). Это обозначение было взято из эксперимента, хорошо известного в психологии восприятия, в котором необходимо рассматривать рисунок, воспринимающийся то как ваза, то как два профиля. Бион использует этот эксперимент в качестве модели для всех ситуаций инсайта, при котором личность способна переключиться с одной точки зрения на другую. Это обеспечивает "объемное видение" и является основой в конфронтации и связывании, столь необходимых для умственного развития. Однако, обращение точки зрения в том смысле, который вкладывает в это понятие Бион, является сложным патологическим феноменом, когда пациент стремится остаться только на одной точке зрения, с которой он "рассматривает" интерпретации и весь свой анализ. Это отношение не проявляется; наоборот, оно скрывается за видимым согласием и пониманием точки зрения, которую демонстрирует аналитик.
Обращение точки зрения является активным и преднамеренным действием, которое может превратить динамически меняющуюся ситуацию в статическую (статическое расщепление). Благодаря этому механизму останавливается любое развитие, что указывает на психическую боль. Боль, от которой защищается пациент, может вызываться тем, что воспринимается им как "безумие". Если ему не удается своими силами воспрепятствовать или парализовать аналитика путем обращения точки зрения, тогда он прибегает к кратковременным и мимолетным галлюцинациям, включающим активное "неверное видение", "неверное слышание" и "неверное понимание".
Мы хотели бы упомянуть еще об одном клиническом проявлении психотической личности: насильственном расщеплении. В основе его лежит описанный Бионом особый тип расщепления, отсылающий к действиям младенца, который испытывает настолько сильную зависть к кормящей его груди, что прекращает сосание. Чтобы избежать голода, он снова начнет сосать грудь, закладывая таким образом основу насильственной диссоциации между материальным (молоком и физическим благополучием) и психическим (любовью, пониманием и т.д.) удовлетворением. Пациенты, использующие этот тип расщепления, боятся последствий ненависти и зависти и поэтому избегают любых чувств. Они с жадностью стремятся достичь материального комфорта, будучи при этом неспособны получать от него радость, они не могут признать существование человека, от которого они зависят в плане удовлетворения этих стремлений. Они не могут испытывать благодарность, так как другие их интересуют и используются как неживые объекты.
Катастрофическое изменение в период психотического кризиса
В предыдущей главе мы ввели понятие катастрофическое изменение, для которого характерны насилие, нарушение правил и инвариантность.
Катастрофическое изменение - это неизбежный момент в процессе развития и роста (это будет показано в Главах 4 и 6); однако, здесь мы отметим особый тип катастрофического изменения, возникающего в анализе некоторых регрессивных пограничных личностей, у которых доминирует психотическая структура. В анализе таких пациентов развитие идет медленно и с трудом и при определенном стечении обстоятельств может вести к психотическому кризису. Этот кризис, который в лучшем случае будет ограничен и контролируем рамками сеттинга аналитической ситуации, может затопить этот сеттинг и с шумом извергнуться во внешний мир. Сам кризис - вне зависимости от того, ограничен он или нет рамками терапии - рассматривается Бионом как пример катастрофического изменения. Естественно, аналитик должен уделять особое внимание возникающим на сессиях эмоциональным реакциям, пытаясь определить задействована ли его собственная психопатология в такой опасной и трудной для них обоих ситуации.
Изменение катастрофично в том смысле, что оно представляет собой событие, ведущее к подрыву правил или системы умозаключений; оно является катастрофическим, поскольку вызывает у участников ощущение беды, возникает внезапно и с необычайной силой.
В случае, когда психотический кризис находится под контролем, элементы, составляющие катастрофическое изменение, остаются малозаметными и (если только они не удерживаются в памяти) могут даже пройти незамеченными, - в этом случае их можно обнаружить в перемене отношения пациента (в контексте вербального и невербального материала), а также в том действии, которое они оказали на аналитика (тревога, забота, связанные с переносом сны и т.д.). Если психотический кризис локализован в аналитической терапии, не имеет последствий вовне и не вовлекает сторонних участников, и постепенно преодолевается, то катастрофическое изменение может создать условия для подлинного прогресса в интеграции личности. В других случаях психотический кризис может выражаться в более интенсивной форме и выйти за рамки задач анализа. Вместо того, чтобы ограничиться исключительно аналитической парой, анализ пациента может сопровождаться расспросами семьи по телефону, требованиями помещения в больницу, собраниями психиатров, юристов и т.д. Бион обращает внимание на трудности, с которыми сталкивается аналитик, сохраняющий психоаналитическую позицию в ситуациях, вызывающих большое беспокойство. Эти трудности представляют одинаково большой риск как для пациента, так и для самого аналитика.
Бион считает полезным выделять инварианты в стадии до и после катастрофы. Например, в случае пограничного пациента с ипохондрическими симптомами, сила докатастрофической стадии сводится лишь к теоретизированию. Но с этим явно контрастирует стадия после катастрофы, - сила принимает выраженный взрывной характер и провоцирует у аналитика и у других людей такие реакции, как "волны экспансии". Экстернализация эмоции не вызывает сомнений, и изменение наступает резко, проявляется в открытом нарушении установленных правил (которых ни пациент, ни аналитик не должны нарушать). Инвариантность может видеть, например, в том, что внешние факторы, такие как тревожащиеся родители, психиатры и все то, чем сопровождается внимание и забота, соответствуют тем же самым внутренним факторам (ипохондрические боли и внутренние объекты), которые в стадии до катастрофы служили пациенту защитой от катастрофического изменения (психотического кризиса).