Таблица 1. Причины витаминной недостаточности
Классические авитаминозы в настоящее время встречаются крайне редко. Их основными причинами являются глубокие нарушения всасывания нутриентов, и в том числе витаминов, при синдроме малабсорбции (возникающем у детей раннего возраста чаще всего как следствие пищевой аллергии и лактазной недостаточности, а у детей более старшего возраста в результате хронических энтеритов, резекций тонкого кишечника, поражении гепатоболиарной системы и различных наследственных аномалиях (например, D-резистентный рахит у больных с нарушением образования гормонально-активных форм кальциферолов, недостаточность витамина Е при абеталинопротеинемии, фолат-зависимая мегалобластическая анемия, обусловленная врожденными нарушениями всасывания фолатов в тонком кишечнике и др.). Значительно более распространены гиповитаминозы, которые могут возникать у больных детей с синдромом малабсорбции, поражением гепатобилиарной системы, при длительном парентеральном питании, глубоких и длительных нарушениях принципов рационального вскармливания детей первого года жизни и питания детей более старшего возраста, нерациональной химиотерапии, длительных инфекционных заболеваниях и интоксикациях; у недоношенных детей, для которых характерна незрелость процессов всасывания, транспорта, метаболизма витаминов и образования их активных форм. Нередко у детей имеет место сочетание недостаточности нескольких витаминов, обозначаемое как полигиповитаминоз.
Наиболее распространенной формой витаминной недостаточности в настоящее время является, однако, субнормальная обеспеченность витаминами, которая имеет место среди практически здоровых детей различного возраста. Ее основными причинами служат: нерациональное выкармливание детей первого года жизни и нарушения в питании беременных женщин и кормящих матерей, широкое использование в питании детей рафинированных продуктов, лишенных витаминов в процессе их производства (хлеб тонкого помола, сахар и др.); потери витаминов при длительном и нерациональном хранении и кулинарной обработке продуктов; гиподинамия, сопряженная со значительным уменьшением потребности детей в энергии и соответствующим снижением общего количества пищи и, одновременно, количества поступающих с ней витаминов (6,8).Хотя субнормальная обеспеченность витаминами не сопровождается выраженными клиническими нарушениями, она значительно снижает устойчивость детей к действию инфекционных и токсических факторов; физическую и умственную работоспособность; замедляет сроки выздоровления больных детей с различной патологией, в том числе детей с тяжелыми травмами, ожогами, послеоперационных больных, способствует обострению хронических заболеваний верхних дыхательных путей желудочно-кишечного тракта и гепато-билиарной системы. Вместе с тем субнормальная обеспеченность витаминами может сопровождаться и появлением отдельных клинических микросимптомов, например, раздражительностью, головной болью при недостаточности тиамина, аскорбиновой кислоты, пиридоксина и др., кровоточивостью десен при недостаточности витамина С, сухостью кожи при недостаточности витаминов А и B2 и др.
Профилактика витаминной недостаточности должна быть направлена на обеспечение полного соответствия между потребностями детей в витаминах и их поступлением с пищей.
При этом следует иметь в виду, что весь необходимый для человека набор витаминов может поступать в организм только при условии использования в питании всех групп продуктов, тогда как одностороннее питание тем или иным продуктом или группой продуктов даже с очень высокой пищевой ценностью не может обеспечить поступление в организм всего спектра витаминов. В частности, необходимо указать на ошибочность распространенных и среди населения, и среди медицинских работников, в том числе педиатров, представлений о том, что основным источником витаминов в питании служат свежие овощи и фрукты. Эта группа продуктов действительно служит важнейшим (и практически единственным) источником витаминов С и Р и вносит существенный вклад в обеспечение человека фолиевой кислотой и b-каротином, тогда как их роль в удовлетворении потребностей детей в тиамине, рибофлавине, ниацине - невелика, а вклад в обеспечение потребности в витаминах B12, Е и D практически отсутствует, поскольку овощи и фрукты не содержат этих витаминов. В то же время мясо и мясные продукты являются исключительно важным источником витамина B12 и вносят немалый вклад в обеспечение человека витаминами B1, B2, B6. Молоко и молочные продукты поставляют в организм витамины А и B2, злаковые - витамины B1, B2, B6, РР, Е; растительные жиры - витамины Е, животные жиры - витамины А и D и т.д. (5,6)
В связи с этим при построении пищевых рационов необходимо стремиться к их максимальному разнообразию и включать в их состав все группы продуктов.
Особенности быта и питания детей в современных условиях не позволяют, однако, как было уже отмечено, полностью удовлетворить их потребности во всех основных витаминах только за счет пищевого рациона. В связи с этим необходимо дополнительное снабжение детей витаминами. Оно может быть обеспечено за счет: а) использования в питании продуктов специально обогащенных витаминами (в частности, муки, обогащенной витаминами B1, B2, РР; молока и кефира, обогащенных витамином С и др.); б) С-витаминизации детей в дошкольных и школьных учреждениях (больницах, санаториях, санаториях-профилакториях и др.); в) индивидуального приема поливитаминных препаратов профилактического назначения.Более современным подходом является, однако, витаминизация рационов детей не одним (хотя и наиболее дефицитным в питании) витамином С, а их комплексом. С этой целью можно использовать специальные витаминные премиксы, включающие все основные витамины. Этот премикс, так же как и витамин С, можно вносить в каши, третьи блюда и др.
Индивидуальную витаминизацию можно проводить также с помощью поливитаминных препаратов.
Однако, невозможность приема детьми раннего возраста (до 4-5 лет) неизмельченных поливитаминных таблеток и капсул требует использования у них жидких форм витаминных препаратов. Такими формами служат сиропы, изготовленные на основе сахаров, и водные растворы витаминов.
К числу таких препаратов относятся "Пиковит" (Словения), "Поливит Бэби" (США), "Доктор Тайсс Мультивитамол" (Германия), которые в течение нескольких лет присутствуют на российском рынке и используются в педиатрической практике, а также сравнительно недавно созданный в России отечественный препарат "Золотой шар" - (сироп с шиповником) и новый для России препарат "Алвитил" (Франция), выпускаемый хорошо известной в России фармацевтической фирмой "Солвей фарма". 4 указанных препарата ("Пиковит", "Доктор Тайсс", "Золотой шар" и "Алвитил") представляют из себя сиропы, а "Поливит Бэби" - водный раствор без сахара.
Сиропы рекомендуется принимать по 5-10 мл, а "Поливит Бэби" в дозе 1 мл в сутки. Все указанные препараты содержат 8 основных витаминов - А, D3, С, B1, B2, B6, B12 и РР, а также витамин Е (кроме "Пиковита"). Все препараты, кроме "Поливит Бэби", включают также пантотеновую кислоту, а "Алвитил" и "Золотой шар" дополнены биотином.
Таблица 2. Содержание витаминов суточной дозировки жидких поливитаминных препаратов, зарегистрированных в России, (абсолютный уровень и степень удовлетворения физиологической потребности в витаминах детей 4-6 лет,%)
1 - "Нормы физиологических потребностей для детей разного возраста в основных пищевых веществах и энергии", утв. МЗ РФ в 1991 г
Несмотря на сходный ингредиентный состав, препараты отличаются по количественному содержанию в них витаминов (таблица 2). Так, рекомендуемая суточная доза "Пиковита" (5 мл сиропа) содержит достаточно большие количества витаминов, равные (для витамина А) и превышающие (в 1,5-2 раза в случае витаминов B1, B2, и B12) суточную дозу этих витаминов для детей 4-6 лет.
В то же время содержание витаминов B1 и B2 в рекомендуемых суточных дозах сиропа "Доктор Тайсс" (10 мл) и препарата "Поливит Бэби" (1 мл) составляет 45-60% от рекомендуемой суточной потребности детей 4-6 лет в этих витаминах, а в сиропе "Алвитил" (2,5 мл) - близко к величине этой потребности: содержание витамина С составляет 60-70% от рекомендуемой суточной нормы для детей 4-6 лет в первых двух препаратах и 35-60% - в "Алвитиле" и "Золотом шаре".
Особенно существенны различия в содержании в препаратах витамина А: оно очень низко в сиропе "Доктор Тайсс" (18 МЕ, что составляет 1% от рекомендуемой суточной потребности в этом витамине), но близко к рекомендуемой потребности в "Поливит Бэби" (1500 МЕ против рекомендуемых 1650 МЕ). Наиболее удачен уровень витамина А в "Золотом шаре" и "Алвитиле", где он составляет 660 и 750 МЕ/дозу, соответственно, что равно 40 и 45% от физиологической потребности детей, соответственно. Эти количества витамина А достаточны для профилактики его дефицита и, в то же время, не создают опасности передозировки витамина А и возникновения гипервитаминоза А, характеризующегося серьезными нарушениями жизнедеятельности и поражением ряда органов и систем.