В зависимости от перечня моделируемых действий персонала, отдельные шаги могут повторяться в разных рассматриваемых задачах (для одних задач они могут быть наиболее значимыми, для других – сопутствующими). В таких случаях целесообразно выделить эти шаги как отдельную задачу с проведением анализа зависимостей в действиях персонала.
Е.5.2.2 Анализ функций персонала
На этом этапе каждый критичный шаг персонала разбивается на элементарные (промежуточные) действия и анализируются возможные ошибки при выполнении этих действий, например:
– неправильное диагностирование ситуации;
–невыполнение инструкции для определенного действия;
–ошибочное считывание показаний приборов;
– ошибочный выбор органов управления оборудованием.
Для каждого из элементарных действий определяются последствия их невыполнения (неправильного выполнения) с точки зрения влияния на выполнение задачи в целом.
Е.5.2.3 Построение дерева событий для АНП
Дерево событий для анализа надежности действий персонала строится применительно к каждой рассматриваемой задаче на основании результатов анализа последствий каждого из элементарных действий.
Пример дерева событий приведен на рисунке Е.2.
| H | А | B | C | D | Состояние |
| задача выполнена | |||||
| задача не выполнена | |||||
| задача не выполнена | |||||
| задача не выполнена | |||||
| задача не выполнена | |||||
Рисунок Е.2 – Дерево событий для анализа надежности действий персонала
При построении дерева событий использованы следующие обозначения:
Н – идентификатор задачи;
А, B, C, D – отдельные элементарные действия персонала при выполнении данной задачи.
Верхнее ветвление в дереве событий соответствует успешному выполнению элементарного действия, нижнее ветвление – его неуспешному выполнению. Отсутствие ветвления в дереве событий показывает, что либо персонал успешно выполнил одно или несколько предыдущих действий и данное элементарное действие уже не критично в данной последовательности шагов, либо в результате неуспешного выполнения одного или нескольких предыдущих элементарных действий задача не может быть выполнена – независимо от успешного или неуспешного выполнения данного элементарного действия.
Е.5.2.4 Назначение номинальных значений вероятностей ошибок персонала
Для каждого из определенных выше элементарных действий персонала оцениваются "номинальные" значения вероятности ошибки, которые не учитывают факторов, формирующих поведение персонала, факторов контроля и восстановления (исправления) ошибок.
К ФПФ относятся уровень подготовки (квалификация) персонала, уровень нагрузки (дискретность выполняемых операций, динамичность задачи), условия взаимодействия персонала, уровень стресса и т.д.
Квалификация персонала определяется опытом работы, уровнем подготовки применительно к выполняемым действиям. Уровень нагрузки определяется условиями протекания аварии, сложностью выполняемых действий. Условия взаимодействия персонала определяются отработанностью совместных действий и качеством связи между персоналом, выполняющим действия с пульта управления и по месту при выполнении требуемых задач. Уровень стресса зависит от потенциальной опасности (для персонала и ОМН) возникшей аварийной ситуации, располагаемого резерва времени, наличия на пульте управления дополнительного персонала и др.
Каждому из рассматриваемых действий персонала сопоставляется сочетание тех или иных ФПФ. При проведении опроса персонала ему предлагается проанализировать список ФПФ применительно к каждому из рассматриваемых действий и ограничить его наиболее важными факторами.
Исходя из сочетания указанных факторов, оценивается коэффициент формирующих поведение факторов, как "коэффициент запаса" – сомножитель – к номинальным оценкам вероятностей ошибок персонала.
Наличие на пульте управления двух человек является восстанавливающим фактором, так как второй оператор (или контролирующее должностное лицо) может заметить и исправить ошибку, сделанную первым оператором – непосредственным исполнителем. Однако, поскольку существует некоторый уровень зависимости между операторами, возможна ситуация, когда совершенная первым оператором ошибка с некоторой вероятностью окажется незамеченной вторым оператором.
Условная вероятность того, что ошибка персонала не будет проконтролирована и восстановлена (исправлена) оценивается с учетом таких факторов, как условия контроля (присутствие второго оператора, контролирующего должностного лица), располагаемый резерв времени, квалификация персонала, уровень стресса.
На начальном этапе детального анализа расчет номинальных значений действий персонала производится в соответствии с п.п. Е.5.1 или Е.5.2.
Далее номинальные значения (например, вероятности ошибки qном) должны быть откорректированы с учетом формирующих поведение факторов (коэффициент Кфпф) и факторов контроля и восстановления – исправления ошибок (Fк/в).
qi = qiном×Кфп×Fк/в (Е.3)
После этого полученные значения вероятности невыполнения (выполнения) типовых операций вводятся в вероятностную модель, разработанную для сложной операции, и в результате повторного расчета получается уточненное значение вероятности (ошибочного) безошибочного выполнения моделируемого действия (вероятности ошибки) персонала.
Зависимости между действиями персонала могут быть обусловлены следующими факторами:
–совместное выполнение диагностики состояния ОМП;
–общие временные ограничения для выполнения задачи (задач);
–общая очередность задач (необходимость практически одновременного выполнения задач одними и теми же исполнителями);
–общие процедурные шаги при выполнении задач.
С позиций анализа действий персонала (моделирования и количественных оценок вероятностей ошибок (безошибочных действий)) следует выделить следующие типы зависимостей между действиями:
а) зависимости между задачами, решаемыми персоналом и рассматриваемыми в одной и той же АП (модели системы);
б) зависимости между операторами, участвующими в решении одной задачи, включая контроль ее выполнения;
в) зависимости между действиями, выполняемыми одним и тем же оператором в рамках одной задачи.
Для учета зависимостей между задачами, решаемыми персоналом и рассматриваемыми в одной и той же аварийной последовательности как взаимно резервируемые действия, могут быть применены следующие подходы:
– при первом подходе моделируется общее для двух (или более) задач действие – процесс совместной диагностики состояния установки с принятием решения о необходимости управлении аварией, то есть моделируется дополнительное действие ("третья задача"), невыполнение которого приводит к невыполнению всех задач, связанных с определенной АП, (аналогично могут быть выделены в "самостоятельную задачу" общие процедурные шаги при выполнении задач);
– при втором подходе общий резерв времени, которым располагает личный состав в условиях определенной АП, разбивается на два (или более) интервала, на каждом из которых моделируется выполнение соответствующей задачи, связанной с данной АП. При этом задачи считаются "независимыми" (включая диагностирование ситуации в рамках каждой задачи) в условиях их последовательного выполнения. Но ограниченность интервала времени на выполнение задач определяет их взаимную зависимость.
В зависимостях между операторами, участвующими в решении одной задачи, определяющим фактором является контроль и восстановление (исправление) вторым оператором (или контролирующим (дублирующим) должностным лицом) ошибок, совершенных первым оператором (непосредственным исполнителем задачи). Рекомендации по анализу уровней зависимостей между операторами изложены при рассмотрении в данной методике факторов контроля и восстановления.
В отношении зависимостей между действиями, выполняемыми одним и тем же оператором в рамках одной задачи, необходимо отметить, что при моделировании, как правило, невыполнение любого из промежуточных ("элементарных") действий соответствует невыполнению задачи в целом, и, следовательно, такие действия могут оцениваться как независимые. При более сложной модели действий (с логикой "резервирования" действий) зависимости могут быть более детально учтены с использованием приведенных выше рекомендаций.
Неопределенность исходных данных по вероятностям ошибок персонала учитывается наряду с неопределенностью показателей надежности оборудования.
Исследование неопределенностей может проводиться методом Монте-Карло. В общем случае этот метод заключается в генерировании случайных значений входных данных модели и в определении результирующих величин по сгенерированному набору данных. Этот процесс многократно повторяется для получения случайного набора результатов. Затем по этому случайному распределению оцениваются численные характеристики неопределенности выходных величин.