Кол-во необходимого Na+ (ммоль) = 0,6 * МТ(кг)* (125- Na больного)
(1 мл 3% р-ра NaCl = 0,513 ммоль Na+)
Раствор вводится в/вено в течение 15 мин в центральную вену в минимальном разведении либо неразведенным. Оставшийся дефицит коррегируется в течение 24 часов описанными выше способами.
Осуществляются меры, направленные на снижение внутричерепного давления.
Центральный несахарный диабет
Развивается обычно внезапно, клинически – признаки дегидратации в сочетании с полиурией (почасовой диурез свыше 3-4 мл/кг/час с низкой удельной плотностью мочи), в сыворотке Na+>150 ммоль/л. Лечение состоит в компенсации потерь воды, коррекции других нарушений электролитного состава плазмы.
Общий дефицит воды в организме рассчитывается по формуле (цит. по Курек В.В. и соавт., 2002):
1/ V (общая вода организма в л) = 0,6*МТ
2/ Дефицит воды в л = (Na+ в плазме больного/140 ммоль/л*V) - V
Коррекция проводится 5% раствором глюкозы, обычно его смешивают с ½ объема физраствора.
Темп снижения гипернатриемии не должен быть выше, чем 0,5 ммоль/л в течение часа.
Гипернатриемия
При гипернатриемии (Na+>150 ммоль/л) на фоне олигоурии тактика в целом сходна: вводится 5% раствор глюкозы + 1\4 объема физраствора со скоростью, обеспечивающей тот же темп снижения гипернатриемии (0,5-1,0 ммоль/л/час).
Нарушения обмена калия
Чаще всего наблюдается гипокалиемия, как результат энергичной терапии салуретиками. Проводится коррекция:
Необходимое для компенсации количество 7,5% раствора KCl может быть рассчитано по формуле (1 мл 7,5% р-ра KCl содержит 1 ммоль K+):
V мл = (4,5-Х)*МТ (кг)*0,6
(Х – показатель уровня К+ у больного в ммоль/л)
Введение К+ осуществляют медленно (не быстрее 20 ммоль/час) в центральные вены на 5-10% растворе глюкозы с добавлением инсулина (1 ед. на 4-5 г сухого вещества глюкозы). Рассчитанную дозу К+ целесообразно разделить на 2-3 приема.
Коррекция КОС, уровня гликемии
Осуществляется по общим правилам;
Д/ Терапия судорожного синдрома
Заключается в мерах, направленных на уменьшение отека мозга и внутричерепной гипертензии. В качестве препаратов экстренной помощи используют:
· диазепам 0,1-0,2 мг/кг (не более 5 мг для ребенка до 5 лет, не более 10 мг для более старших) в/вено в течение 1-4 мин (быстрое введение может привести к апное), при отсутствии эффекта в течение 5 мин вводят вторую дозу 0,3-0,5 мг/кг (максимум 15 мг). После первой болюсной дозы возможно в/венное капельное введение препарата в дозе 0,15-0,3 мг/кг/час для предотвращения повторения судорожного приступа (Курек В.В. и соавт, 2002);
лоразепам 0,05-0,2 мг/кг (не более 4 мг), при отсутствии эффекта - повторно через 5-10 мин 0,25-0,4 мг/кг, данный препарат обладает более продолжительным противосудорожным действием;
· фенитоин – 10-20 мг/кг в течение 20 мин в/вено, эффект наступает через 10-30 мин, действие продолжительное, обычно комбинируют с бензодиазепинами. Не оказывает угнетающего воздействия на дыхательный центр;
· натрия оксибутират 20% - 100-150 мг/кг;
· при отсутствии эффекта - тиопентал натрия или гексенал 5-7 мг/кг до индукции так называемой «барбитуровой комы»;
· в случае сохранения судорожного синдрома - общий наркоз с миорелаксантами;
· в качестве поддерживающей терапии может использоваться хлоралгидрат в клизмах – 15-50 мг/кг каждые 6-8 часов;
Назначение противосудорожных препаратов может приводить к угнетению дыхания, в связи с чем их желательно вводить на фоне уже налаженной ИВЛ.
Е/ Устранение гипертермии
Наиболее эффективными способом устранения гипертермии является эффективная терапия отека мозга и гемодинамических расстройств. В качестве антипиретиков применяют:
· Анальгин (50% р-р 0,1 мл/год жизни ребенка), нимесулид, ибупрофен, парацетомол;
· Определенный эффект дает периферический вазодилятатор нитроглицерин: до 1 г - 1/4-1/3 табл. под язык, 1-3 г - 1/3-1/2 табл., после 3 лет - 1/2-1 табл,;
· В случае отсутствия эффекта: пипольфен (0,5-1 мг/кг), дроперидол (0,1-0,15 мг/кг), аминазин (0,1 мл/год жизни);
· Физические методы охлаждения – холод на крупные сосуды, обдувание вентилятором (перед началом физических методов охлаждения целесообразно ввести нейроплегики, чтобы блокировать возможный спазм периферических сосудов);
Условия оказания помощи
Больные с ИТШ должны находиться в отделениях реанимации или, при их отсутствии, в палатах интенсивной терапии.
Мониторинг за больными включает:
· Клиническое наблюдение (постоянно);
· Термометрию (каждые 3 часа);
· Исследование общего анализа крови, мочи, б/х исследование крови с определением уровней билирубина, общего белка, мочевины, глюкозы - не реже 1 раза в сутки;
· Определение параметров КОС и водно-электролитного баланса: при необходимости коррегировать - каждые 2-3 часа, далее 1-2 раза в сутки;
· Пульсоксиметрию: постоянно до выведения из критического состояния;
· Контроль АД: до выведения из критического состояния постоянно, желательно инвазивным методом путем катетеризации периферической артерии, далее по показаниям;
· Контроль ЦВД на фоне инфузионной терапии – не реже, чем каждые 6 часов до выведения из критического состояния;
· Измерение почасового диуреза: постоянно до выведения из критического состояния;
С целью подтверждения этиологического диагноза осуществляют необходимые бактериологические исследования.
Энергичная этиотропная терапия проводиться по общему стандарту лечения генерализованных форм МИ. Первые введения АТБ на фоне менингококкового менингита, сопровождающегося отеком мозга, могут приводить к кратковременному ухудшению состояния больного. Развитию указанного феномена препятствует одновременное либо максимально приближенное назначение дексаметазона.
ЛП на фоне выраженного отека головного мозга противопоказана. При наличии судорожного синдрома она может быть выполнена не ранее, чем через 30 мин после его купирования. После исчезновения угрожающих жизни признаков ЛП проводится в плановом порядке.
В случае неясности клинического диагноза у больного с неврологической симптоматикой и категорической необходимостью в связи с этим осуществления ЛП, всегда необходимо предварительно убедиться в отсутствии застоя на глазном дне или, лучше, объемных образований в ЦНС путем КТ или МРТ исследования. УЗИ головного мозга через большой родничок при решении указанной задачи ненадежно.
Профилактика менингококковой инфекции
Профилактика в очаге менингококковой инфекции
Хотя групповые заболевания МИ крайне редки, риск развития инвазивных форм инфекции в домашних либо очагах в дошкольных учреждениях все же существенно выше, чем в популяции в целом. Кроме того, несомненна чрезвычайна значительная эмоциональная составляющая ситуации. В связи с этим в окружении больного генерализованной формой МИ необходима химиопрофилактика.
Согласно имеющимся рекомендациям (Приказ МЗ РБ №286 от 22.12.04) детям в возрасте от 6 мес до 3 лет, общавшимся с больными генерализованной МИ, с профилактической целью вводят нормальный иммуноглобулин 1,5 мл, детям 3-7 лет – 3,0 мл в/мыш однократно. Целесообразность такой системы профилактики вызывает сомнение – не ясны как эффективность, так и безопасности процедуры.
Гораздо более предпочтительным, с нашей точки зрения, является профилактическое использование у контактных лиц АТБ. Так, исследованиями в Норвегии показано примерно 2-х кратное снижение числа вторичных случаев инвазивной МИ в случае назначения детям моложе 15 лет в первые 24 часа после контакта феноксиметилпенициллина в возрастной дозировке сроком на 7 дней. По-видимому, с равной результативностью могут применяться стандартные курсы макролидов либо однократное парентеральное введение цефтриаксона.
При выявлении носителей проводится санация. Последняя, учитывая общее число носителей в популяции, серьезного эпидемиологического значения не имеет, однако способна защитить от развития инвазивных форм заболевания самого носителя, а от инфицирования небольшие группы потенциально высоко уязвимых лиц, в первую очередь детей младшего возраста в домашних либо детсадовских очагах.
Рекомендованы:
· Взрослым: ципрофлоксацин (после 18 лет) 500 мг однократно либо рифампицин 600 мг/сут в течение 2 дней,
· Детям: рифампицин до 1 мес – 5 мг/кг, детям старше 1 мес - 10 мг/кг*2 раза в сутки в течение 2-х дней. Препарат в возрасте до 5 лет может использоваться только в виде суспензии;
· Детям до 15 лет и беременным: цефтриаксон 125 мг и 250 мг (500 мг) в/мыш однократно;
· Высокой активностью при санации носительства обладают так называемые «новые макролиды» – азитромицин и спирамицин. При этом первый дается всего 1 раз: взрослым в дозе 500 мг, детям в разовой возрастной. Эффективность при санации носительства N. meningitidis достигает 90-95%;
Пенициллин, ампициллин и левомицетин, несмотря на высокую активность при лечении инвазивных форм МИ, обладают недостаточным влиянием на менингококки, находящиеся на слизистой дыхательных путей. Низкой эффективностью в отношении ликвидации носительства обладают также эритромицин и сульфаниламиды.
Вакцинопрофилактика менингококковой инфекции
В связи с чрезвычайно высокой активностью эпидемического процесса и практически тотальным уровнем периодического носительства N. meningitidis, наиболее реальным способом снижения заболеваемости МИ является вакцинопрофилактика.
Потенциальная возможность вакцинопрофилактики МИ основывается на данных о важности иммунных факторов в резистентности к данному заболеванию. Наличие бактерицидных антител в сыворотке крови коррелирует со статусом «здорового» носительства, тогда как их утрата ассоциируется с восстановлением возможности развития генерализованных форм.
Иммунитет при МИ носит группоспецифический характер, однако повторно генерализованными формами, как правило, не болеют. Это связано с индуцированием в ходе заболевания образования антител к антигенным детерминантам, общим для различных групп менингококка, в том числе к LPS, факторам адгезии и др..