В случае отсутствия норадреналина может использоваться р-р адреналина гидрохлорида: 1 мл 0,1% р-ра разводят на 10 мл физраствора и вводят болюсно из расчета 0,1 мл/кг, при неустойчивости эффекта переходят к титрованию из расчета 0,3-0,5 (до 1,0) мкг/кг/мин. Применение адреналина приводит к ухудшению спланх-нической перфузии, в том числе почечной, в связи с чем длительное введение препарата увеличивает опасность органных поражений и после достижения необходимого результата должно быть максимально быстро прекращено;
В ходе данного этапа терапии необходимо добиться повышение систолического АД на 10-15 выше возрастной нормы (табл.4).
Таблица 4
Нормальные возрастные значения АД (по Kirklin J.B. et al., 1993)
| Возраст (лет) | АД (мм Hg. ст) | АД ср (мм Hg. ст) |
| <0,5 | 80/40 | 57 |
| 0,5-1,0 | 89/60 | 70 |
| 1-2 | 99/64 | 76 |
| 2-4 | 100/65 | 77 |
| 4-12 | 105/65 | 78 |
| 12-15 | 118/68 | 85 |
Б/ Продолжают энергичную инфузионную терапию под контролем гемодинамических показателей.
3\ Коррекция ДВС-синдрома
ИТШ при МИ всегда сопровождается ДВС-синдромом. Последний уже в момент поступления больного чаще находится в фазе гипокоагуляции. Нередко также резкое прогрессирование ДВС-синдрома с развитием массивных наружных и внутренних кровотечений на фоне эффективной противошоковой инфузионной терапии. Последнее, по-видимому, обусловлено выраженной дополнительной активацией внутреннего и внешнего путей коагуляции вследствие реперфузии ишемизированных тканей, контакта клеток крови с ранее выключенными из кровообращения участками тяжелого повреждения эндотелия, поступления в кровоток накопившихся в зонах повреждений тканевых факторов коагуляции.
В случае некупирования ДВС-синдрома выведение больного из шока при МИ невозможно. Особенностью данной патологии является не только тяжелейшее нарушение сосудистой проницаемости, наблюдаемое и при ИТШ другой этиологии, но и некрозы стенок сосудов, в том числе довольно крупных. Вследствие этого выход вводимых инфузионных растворов в ткани особенно массивен и не позволяет реально увеличить ОЦК независимо от используемых объемов. Кроме того, распространенное тромбирование микроциркуляторного русла усугубляет гипоперфузию внутренних органов и ведет к быстрому развитию СПОН.
При раннем поступлении ребенка и наличии признаков I гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома – фраксипарин 3000-4000 ЕД (анти-Ха)/м2/сут в 1-2 введения, с 3-5 дня - 2000 ЕД/м2/сут, общая продолжительность терапии 7-10 дней. В качестве альтернативы: гепарин 200 ед/кг/сут в 4 введения п/кожно со снижением до 100 ед/кг/сут и последующей отменой в течение 5-7 дней. Главными недостатками нефракционированного гепарина являются развитие тромбоцитопении и высокий риск кровотечений.
При ДВС II-III и признаках выраженной гипокоагуляции самостоятельное введение антикоагулянтов не проводят. Используют:
· Переливание свежезамороженной одногруппной плазмы: 10-20 мл/кг массы с добавлением гепарина в дозе 1 ед/1 мл плазмы). Размораживание плазмы осуществляют при температуре 37°С, поддерживая далее указанную температуру в процессе переливания. Введение осуществляют несколькими повторными инфузиями до прекращения кровотечений. Критерием эффективности является повышение уровня фибриногена до 1,5-2 г/л, протромбинового индекса > 60%, прекращение кровоточивости со слизистых и из мест инъекций.
· В качестве источника факторов свертывания может использоваться криопреципитат в дозе 15-100 ЕД/кг/сут. Целесообразно сочетать применение свежезамороженной плазмы и криопреципитата.
· При усилении фибринолиза – ингибиторы: контрикал 14 000 АТрЕ/кг/сут, гордокс 5000-20000 КИЕ/кг/сут в 2-3 введения. Эффективность данной меры при ДВС синдроме на фоне МИ незначительна. Необходимо также иметь ввиду, что указанные препараты снижают активность бета-лактамных АТБ;
· При выраженной тромбоцитопении (<50000 в 1 мл) и появлении кровотечений показано переливание тромбоцитарной массы. Целесообразность данной меры должна быть тщательно выверена, т.к. на ее фоне возможно прогрессирование ДВС-синдрома, усугубление периферической ишемии и некрозов.
Диагностика ДВС-синдрома, его фаз, а также эффективности антикоагулянтной терапии осуществляется путем повторного определения коагулограммы, либо, при невозможности, времени свертывания по Ли-Уайту (в норме 5-7 мин). В случае диагностирования гиперкоагуляционной фазы ДВС на фоне введения антикоагулянтов последнее должно увеличиться в сравнении с нормой примерно в 2 раза.
4/ Респираторная поддержка
Всем детям с ИТШ на фоне МИ показана кислородотерапия через носовой катетер. Около 60% пациентов нуждаются в ИВЛ. Решение о начале ИВЛ принимает врач реаниматолог, исходя из общепринятых критериев. Среди прочих основаниями к началу ИВЛ при менингококковом ИТШ являются:
- Сохранение состояния ИТШ после первичной объемной нагрузки в объеме 40 мл/кг и введения кардиотоников;
- Нарастание признаков ОРДС;
- Выраженные нарушения сознания (<8-10 баллов по шкале Глазго);
При решении о переводе больного с ИТШ на ИВЛ оправдана разумная гипероценка показаний.
5/ Использование ГКС
Применение ГКС при ИТШ на фоне МИ является общепринятой практикой. Хотя надпочечниковая недостаточность, как указано выше, встречается далеко не у всех пациентов, своевременное выявление данного грозного осложнения практически невозможно. Поэтому, каждую тяжелую форму менингококкемии следует расценивать как предположительно сопровождающуюся некрозом надпочечников и назначать ГКС.
Вопрос о дозах является гораздо более сложным. Использовавшиеся ранее мегадозы ГКС – 30 мг/кг/сут и более в пересчете на преднизолон в настоящее время большинством исследователей отвергаются, поскольку это не приводит к повышению выживаемости больных в ранние сроки заболевание и повышает летальность в поздние в связи с потенцированием развития суперинфекций.
Предлагаются следующие тактики:
· При первом введении используют так называемые стресс-дозы ГКС, превышающие базальную секрецию примерно в 3-5 раз (базальная секреция составляет 12-15 мг кортизола /м2/сут). Таким образом, первая доза составляет 36-60 мг/м2 гидрокортизона. Далее применяют дозы поддержания: гидрокортизон 15 мг/м2/сут с введением каждые 6 часов, общая суточная доза гидрокортизона – 50-100 мг/м2.
· Гидрокортизон 2 мг/кг массы тела внутривенно, далее 1-2 мг/кг каждые 6 часов.
· Равномерное назначение гидрокортизона из расчета 1 мг/кг каждые 6 часов
При отсутствии гидрокортизона могут быть использованы и другие препараты: дексаметазон 1 мг/кг/сут, преднизолон 2-5 мг/кг/сут в 4 введения, хотя это и менее предпочтительно, поскольку эффект гидрокортизона наступает быстрее. Кроме того, гидрокортизон в наибольшей степени замещает не только глюко-, но и минералокортикоидную функцию надпочечников (табл.5).
Таблица 5
Относительная сопоставимая эффективность ГКС (Haynes R. еt al., 1985)
| Препарат | Относительная сопоставимая эффективность | |
| Гидрокортизон | 1 | 1 |
| Преднизолон | 4 | 0,8 |
| Метилпреднизолон | 5 | 0,5 |
| Дексаметазон | 25 | 0 |
Целесообразность использования при ИТШ препаратов с чисто минералокортикоидными свойствами не доказана. Применение ГКС, особенно дексаметазона, затрудняет проникновение АТБ через гематоэнцефалический барьер, однако, при ИТШ это не следует принимать во внимание.
Нами в течение многих лет использовалась иная схема ГКС-терапии: доза определяется исходя из тяжести ИТШ и колеблется от 3-5 мг/кг/сут до 10-15 мг/кг /сут в пересчете на преднизолон. Половину дозы вводят сразу при поступлении в/венно, остаток в виде болюсных введений каждые 6 часов либо в виде постоянного титрования. Смерти больных в поздние сроки МИ в связи с развитием суперинфекций при такой тактике мы никогда не наблюдали.
Больным, получающим высокие дозы ГКС, должна проводиться профилактика развития стресс-язв желудка: омепразол per os либо в/венно в возрастных дозах.
6/ Дополнительные методы лечения
Коррекция КОС: ИТШ всегда сопровождается серьезными изменениями КОС крови. Основным методом коррекции является эффективная инфузионная терапия, восстанавливающая снабжение тканей кислородом. В случае, если РН крови снижается <7,2, необходимо дополнительное введение ощелачивающих растворов.
Бикарбонат натрия (сода) – 4% раствор. Введение допустимо только при адекватной легочной вентиляции, иначе не удастся обеспечить удаление образующегося в ходе нейтрализации СО2 и ацидоз сохранится. Доза рассчитывается по формуле:
К-во 4% р-ра NaHCO3 в мл = 0,3* масса тела (кг) *ВЕ (дефицит оснований)
Половина рассчитанной дозы обычно вводится в виде повторных медленных болюсов, а остаток в течение 4-6 часов в\венно капельно под контролем РН крови.