Существует несколько возрастных пиков подъема летальности. Наиболее угрожаемы дети первых 2-х лет жизни: в РБ на их долю приходится 70-80% всех умерших. Таким образом, снижение числа умерших от МИ – это, в первую очередь, защита детей первых 2-х лет жизни. Вторая по значимости группа риска - подростки 15-19 лет.
Наиболее опасной формой МИ является молниеносная менингококкемия. Течение заболевание имеет настолько катастрофический характер, что с самого начала терапия нередко является бесперспективной, летальность составляет более 80%, а по мнению ряда исследователей даже близка к 100%. В связи с этим, при оценке качества оказания помощи больным МИ на определенной территории пациентов с этим вариантом заболевания из анализа, с нашей точки зрения, следует исключать.
Клиническая классификация менингококковой инфекции
Наиболее используемая в настоящее время клиническая классификация МИ представлена в табл.1.
Таблица 1
Клиническая классификация менингококковой инфекции.
| Формы | Клинические варианты |
| Локализованные | Носительство менингококка |
| Менингококковый назофарингит | |
| Генерализованные | Менингококковый менингит |
| Менингококкемия - типичная; - молниеносная; - хроническая; | |
| Смешанная форма* | |
| Менингоэнцефалит | |
| Редкие формы | Менингококковый эндокардит |
| Менингокковый артрит (полиартрит) | |
| Менингококковая пневмония | |
| Менингококковый иридоциклит | |
| Прочие |
Примечание:
* - к смешанной форме относят только вариант с одновременным наличием менингита и менингококкемии
При характеристике заболевания нередко также используют термины инвазивная и неинвазивная МИ. К первой относят все варианты, при которых менингококк преодолевает барьер слизистой верхних дыхательных путей и проникает в кровоток. К неинвазивным формам МИ относят носительство менингококка и менингококковый назофарингит.
Краткая клиническая характеристика отдельных клинических форм менингококковой инфекции
Носительство менингококка никакими клиническими симптомами не сопровождается. Диагноз устанавливается при обнаружении менингококка в носоглотке в ходе бактериологического обследования.
Менингококковый назофарингит
Число больных превышает все остальные клинически выраженные формы. В целом похож на назофарингит при любой ОРВИ, хотя и существуют некоторые клинические особенности:
а/ Характерна бледность больного;
б/ Ринит протекает без отчетливого экссудативного компонента (сухой ринит);
в/ Типичен лейкоцитоз в периферической крови;
г/ Относительно часто развивается так называемый синдром менингизма (сильная головная боль, рвота, менингеальные симптомы без воспалительных изменений в СМЖ);
Постановка диагноза менингококковый назофарингит на основании только клинических признаков вне очага МИ невозможна - требуется бактериологическое подтверждение.
Гнойный менингит
У детей составляет 45-50% от всех генерализованных форм. Типичны: острое начало, головная боль, рвота, тяжелый токсикоз, гиперестезия, гиперлейкоцитоз в периферической крови, наличие менингеальных симптомов в сочетании с воспалительными изменениями в СМЖ.
Из менингеальных у детей наиболее постоянны симптомы Кернига, ригидность мышц затылка, верхний и нижний симптомы Брудзинского. На первом году особенно важны симптом подвешивания, выбухание, напряжение или пульсации большого родничка.
Следует иметь ввиду, что качество диагностики менингита зависит не от числа известных врачу менингеальных симптомов, а от способности объективно их оценить. У детей, особенно раннего возраста, это нередко представляет довольно трудную задачу и требует значительного опыта. Для уменьшения числа диагностических ошибок необходимо взять за правило следующий алгоритм поведения: всякое тяжелое инфекционное заболевание, сопровождающееся рвотой без жидкого стула (в течение более суток), головной болью при отсутствии убедительных признаков иной нозологии должно потенциально расцениваться как менингит.
Основой диагностики менингита являются результаты спинно-моз-говой (люмбальной) пункции (ЛП). При менингококковом менингите цвет ликвора молочно-белый, давление повышено, обязателен плеоцитоз (тысячи клеток в 1 мкл при норме 5-7 кл/мкл) преимущественно нейтрофильного характера, содержание белка увеличено до 1- 4 г/л, резко положительна осадочная проба Панди - т.е. менингит является гнойным. Глюкоза в СМЖ снижена, соотношение ее уровней в СМЖ/сыворотке менее 0.4 (чувствительность - 80%, специфичность - 98% для клинической диагностики бактериального менингита у детей старше 2 лет).
В случае, если пункция проводится в первые часы болезни, результат ее исследования примерно у 1/4 больных может быть нормальным либо имеется только невысокий плеоцитоз (до 100/3-200/3) нейтрофильного характера при минимальных сдвигах остальных показателей.
Чрезвычайно редко ликвор при менингококковом менингите имеет серозный характер. При этом плеоцитоз невелик: десятки и сотни клеток в 1 мкл, число лимфоцитов достигает 70-80%, белок умеренно повышен – до 1 г/л. Как правило, подобная ситуация встречается в случае, если больной до проведения исследования СМЖ получал антибактериальную (АТБ) терапию, в том числе и в недостаточных для излечения менингита дозах. Однако, некоторые пациенты с МИ имеют серозный ликвор и без предшествующего АТБ-лечения, причем подобный его характер сохраняется в течение всего заболевания. Протекает данный вариант менингококкового менингита не тяжело, осложнениями не сопровождается и по течению больше напоминает серозный вирусный.
Не ясно, является ли описанный менингококковый менингит истинно серозным, т.е. какая инфильтрация преобладает в мозговых оболочках. В любом случае терапия должна проводиться по общим правилам лечения генерализованной МИ.
Менингококкемия (10-15% всех генерализованных форм)
Главные симптомы - тяжелейший токсикоз и гемморрагическая сыпь. Сыпь преимущественно на нижних конечностях и ягодицах, неправильной формы, плотная на ощупь, в центре крупных элементов имеются участки некроза. Как правило, одномоментно есть высыпания на слизистых, чаще на коньюнктивах, склерах. Наличие геморрагической сыпи на лице всегда признак тяжелого течения заболевания.
Особым вариантом инфекции является молниеносная (фульминантная) менингококкемия. Подобное течение заболевание типично для детей первых 2 лет жизни, реже встречается у подростков и молодых взрослых.
Динамика заболевания острейшая. От начала, проявляющегося, как правило, высоким подъемом температуры, до развития крайне тяжелого состояния иногда проходят немногие часы. Возможно внезапное развитие инфекционно-токсического (ИТШ) шока, например, в ванне или туалете, куда пациент перед этим зашел самостоятельно. Молниеносная форма – это практически всегда так называемая «чистая» менингококкемия, т.е. протекающая без признаков менингита - болезнь развивается настолько быстро, что формирование типичного гнойного процесса в мозговых оболочках не успевает произойти. Менингеальный синдром отсутствует, СМЖ полностью нормальная, реже имеются низкие цифры начального плеоцитоза нейтрофильного характера в десятки, иногда немногие сотни клеток.
Состояние больного уже при первичном осмотре очень тяжелое. Сознание обычно сохранено, хотя всегда имеются признаки его нарушения в виде сопора, на начальных этапах - кратковременного возбуждения. Ведущими в клинической картине являются признаки ИТШ, часто с момента поступления в стадии явной декомпенсации: конечности холодные, периферический пульс слабый или отсутствует, АД снижается, в том числе до неопределимых цифр, выраженная тахикардия, анурия. Весьма неблагоприятными симптомами являются: вздутие живота с парезом кишечника (признаки нарушения кровоснабжения кишечника, кровоизлияния в надпочечники), тахипное (формирование респираторного дистресс-синд-рома по взрослому типу - ОРДС).
Геморрагическая сыпь при молниеносной менингококкемии имеется всегда, обычно обильная, крупная, практически все, даже относительно мелкие элементы с некрозами в центре, располагается по всему телу, в том числе на лице и слизистых, нередко быстрое нарастание сыпи – «на глазах». Цвет экзантемы не столько красный, сколько синюшный – темно лиловые высыпания на мертвенно бледном фоне кожи производят особенно тяжелое впечатление.
Наряду с подобным характером высыпаний возможно развитие множественных мелких геморрагий (пурпура), которые буквально пропитывают целые участки кожи, особенно на бедрах и ягодицах, крупных элементов нет – такие высыпания крайне неблагоприятны в плане прогноза исходов заболевания.
Реже элементы сыпи немногочисленны. Иногда у больного, находящегося в явно критическом состоянии вследствие глубокого шока, на теле имеется всего 2-3 мелких элемента типичной геморрагической сыпи. Но как только начинается противошоковая терапия, число и размер элементов начинает катастрофически нарастать и в течение нескольких часов сыпь покрывает практически все тело больного.
В нижних частях тела больных с данной формой менингококкемии обычны гипостазы – холодные синюшные крупные пятна и целые поля, в которых после надавливания на короткое время образуются участки побледнения.
Молниеносная форма менингококкемии, как правило, сопровождается кровоизлияниями в надпочечники – так называемый геморрагический некроз надпочечников или синдром Уотерхауза-Фридериксена, диагностируемый обычно во время вскрытия (выявляется у 70% умерших). В то же время, даже в случае явных кровоизлияний некроз ткани надпочечника наблюдается не всегда. Так тест с АКТГ, проведенный на 3 день у больных с выраженным ДВС-синдромом и шоком, выявил недостаточность надпочечников только у 7 из 23 обследованных, т.е. менее, чем у 1/3. Отсутствие полного некроза ткани надпочечников подтверждается также тем фактом, что у выживших после самой тяжелой менингококкемии пациентов хроническая недостаточность надпочечников не формируется.