работа (стр. 2 из 2)

По R. Finch и соавт., у пациентов, леченных моксифлоксацином в качестве эмпирической терапии, показатели летальности и сроки госпитализации были меньше, чем у больных, леченных β-лактамами в режиме монотерапии или в сочетании с макролидами. Кроме того, использование фторхинолонов (в частности, левофлоксацина) независимо ассоциировалось со снижением риска неэффективности эмпирической терапии. При проведении подгруппового анализа у пациентов с тяжелой ВП была выявлена взаимосвязь между характером эмпирической антибактериальной терапии и уровнем госпитальной летальности. Так, при тяжелой ВП назначение эмпирической терапии, отличной от монотерапии β-лактамами, макролидами, комбинациями β-лактамов и макролидов или левофлоксацина, ассоциировалось с увеличением летальности. Выявленная закономерность особенно актуальна для пациентов с бактериемией, так как назначение схем, отличных от вышеперечисленных, ассоциировалось с максимальным риском летальности. Подгрупповой анализ не выявил достоверной разницы в исходах у пациентов с пенициллинорезистентными изолятами и чувствительными к пенициллину штаммами S. pneumoniae, исключение составили пациенты с сопутствующей ХПН, у которых снижение чувствительности к пенициллину ассоциировалось с увеличением летальности. Данная закономерность, вероятно, связана с высокой частотой использования антибактериальных препаратов у больных ХПН.

Исследование Gleason и соавт., в которое входили 13 тыс. пожилых больных ВП, показало, что эмпирическая терапия, включающая цефалоспорины II поколения в сочетании с макролидами, цефалоспорины III поколения без антипсевдомонадной активности в сочетании с макролидами или монотерапию макролидами, ассоциировалась со снижением 30-дневной госпитальной летальности по сравнению с таковой при монотерапии цефалоспоринами III поколения. Таким образом, антибактериальная терапия, направленная на атипичные патогены, может быть чрезвычайно актуальной, даже у пожилых больных.

В популяционном ретроспективном исследовании P. М. Houck и соавт. показано, что включение макролидов или фторхинолонов в схемы эмпирической антибактериальной терапии ассоциируется со снижением летальности, однако эта закономерность может варьировать от года к году, возможно, вследствие изменения частоты распространенности атипичных возбудителей в популяции.

R. В. Brown и соавт. опубликовали результаты анализа антибактериальной терапии ВП у молодых больных, в котором продемонстрировали превосходство комбинированного назначения цефалоспоринов III поколения с макролидами перед другими режимами в отношении продолжительности госпитализации и 30-дневной летальности. Однако эти исследования имели ряд существенных ограничений, касающихся доступности сведений об адекватности диагностики и терапии, данных о возбудителях ВП. Авторы не оценивали тяжесть течения ВП — один из основных факторов, влияющих на выбор эмпирической терапии.

Ретроспективное исследование G. W. Waterеr и соавт. свидетельствует о том, что у больных тяжелой ВП, сопровождающейся бактериемией, риск летального исхода достоверно выше в случае назначения эмпирической монотерапии. Это подтверждает выводы ряда других исследований, показавших преимущества комбинированной терапии у больных тяжелой ВП.

L. М. Baddour и соавт. представили данные, согласно которым комбинированная терапия у тяжелых больных ВП ассоциируется со снижением 14-дневной летальности (23,4 против 55,3%; р=0,0015) независимо от класса назначаемых препаратов и их активности in vitro. У нетяжелых больных ВП не было достоверной разницы в 14-дневной летальности при использовании моно- и комбинированной антибактериальной терапии.

Существует немало теорий (антибактериальный синергизм, иммуномодуляторные эффекты, активность данного класса в отношении неизвестных атипичных патогенов) об эффективности добавления макролидов в схемы эмпирической терапии.

Несмотря на то что комбинация β-лактамов и макролидов прочно вошла в большинство национальных рекомендаций по лечению пневмонии, по некоторым сведениям, бактериостатический агент может стать антагонистом бактерицидного препарата. В ретроспективном исследовании, проведенном D. S. Burgess и Y. S. Lewis и включавшем 213 пациентов, госпитализированных по поводу ВП, выдвинуто предположение, что присоединение макролидов к цефалоспоринам III поколения в качестве инициальной терапии не обязательно у больных ВП. В дальнейшем Н. К. Johansen и соавт. показали, что ряд антибиотиков, к примеру пенициллин и эритромицин, проявляют антагонизм при сочетанном использовании как in vitro, так и на экспериментальных моделях при изучении инфекционных процессов пневмококковой этиологии; это дало основания предположить, что β-лактамные антибиотики не должны использоваться совместно с макролидами. Ряд авторов полагают, что такого антагонизма можно избежать, назначая β-лактамы за несколько часов до назначения макролидов. С другой стороны, назначение комбинации антибактериальных препаратов может вести к появлению новых серьезных нежелательных реакций.

Исследование R. Menendes и соавт. показало, что назначение эмпирической терапии в соответствии с принятыми стандартами напрямую связано с улучшением выживаемости, и подтвердило, что тяжелое течение ВП наряду с шоком, двусторонним поражением легочной ткани, сопутствующей ВИЧ-инфекцией ассоциируется с летальным исходом. Кроме того, уровень летальности может значительно варьировать в разных лечебных учреждениях, что позволяет говорить о влиянии на него ряда специфических локальных факторов.

Таким образом, результаты изучения влияния инициальной терапии на исход ВП достаточно противоречивы. В большинстве публикаций не продемонстрировано взаимосвязи между схемой эмпирической терапии и уровнем госпитальной летальности (исключение составляют случаи тяжелого течения заболевания). Именно в интересах этой группы пациентов необходимы дальнейшие проспективные рандомизированные исследования, в которых следует сравнить эффективность разных режимов инициальной антибактериальной терапии и их влияние на исход заболевания.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Авдеев С.Н. Чучалин А.Г. Тяжелая внебольничная пневмония// РМЖ. 2001. Т.9, № 5. с. 177-181.

2. Зубков М.Н. Этиология и патогенез внебольничных пневмоний у взрослых // Пульмонология. 2006. № 4. с. 53-60.

3. Клиническое руководство по ведению больных с инфекциями нижних отделов дыхательных путей/ М. Вудхед и соавт.// Пульмонология. 2006. № 3. с. 14-61.

4. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Марушков В.И.: Иммунокоррекция в комплексной терапии респираторных заболеваний // Consilium medicum. 2005. с. 25-27.

5. Лазарева Н., Стародубцев А. и др. Влияние выбора эмпирической антибактериальной терапии на уровень летальности пациентов с внебольничной пневмонией// Врач. 2008. № 1. стр. 54-56.