ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ
ИНФЕКЦИОННЫХ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ
| Патогенный организм | Тип |
| Бактерии | Грам-положительные аэробы Грам-отрицательные аэробы Анаэробы: Mycobacterium tuberculosis Actynomices Nocardia Mycoplasma pneumonii Coxiella burneti |
| Грибы | Aspergillus flavus Cryptococcus |
| Паразиты | Эхинококк |
| Вирусы | Аденовирус Гепатит Инфекционный мононуклеоз |
Таблица 7
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПЛЕВРИТОВ БЛАСТОМАТОЗНОЙ ПРИРОДЫ
| Признаки | Плевриты при раке легкого | Мезотелиома |
| 1. Анамнез | Чаще у мужчин, особенно у | Преимущественное развитие |
| курящих. Наличие в анамнезе | заболевания в пожилом возрасте | |
| хронических воспалительных | быстрое развитие заболевания | |
| заболеваний органов дыхания | ||
| 2. Жалобы | Боль в грудной клетке, одышка | Резкая и постоянная боль в соответ- |
| (не соответствует величине | ствующей половине грудной клетки | |
| плеврального выпота). | (при поражении париетальной | |
| Позднее признаки интоксикации. | плевры). В дальнейшем появление | |
| При локализации рака в крупных | сухого болезненного кашля, одыш- | |
| бронхах - кашель сухой, мучитель | ки, чувства скованности и сдавле- | |
| ный, надсадный, затем может | ния за грудиной | |
| появляться кровянистая мокрота | ||
| 3. Объективные | Симптоиы накопления выпота в плевральной полости, признаки | Объективные данные зависят от локализации опухоли: при пораже- |
| данные | ателектаза легкого, флебита | нии костальной плевры - симптомы |
| межреберной невралгии; при пора- | ||
| жении купола плевры симптом | ||
| Горнера; при локализации на ме- | ||
| диостинальной плевре развивается | ||
| синдром поражения средостения | ||
| с одутловатостью лица, расширени- | ||
| ем поверхностных вен грудной | ||
| клетки, лица, шеи. При перкуссии | ||
| "каменная" тупость над поражен- | ||
| ным участком. При аускультации | ||
| отсутствие дыхания | ||
| 4. Данные специально- | Атипичные клетки в плевральном выпоте, (но не всегда) | Во время пункции плевральной полости определяется отчетливое |
| го обследова | сопротивление при прохождении | |
| ния (наибо- | иглы через париетальную плевру. | |
| лее инфор | В пунктате (в трети случаев) нахо- | |
| мативные) | дят раковые клетки. | |
| Торакоскопия с биопсией плевры, | ||
| гистологическое исследование | ||
| выявляет плотную фиброзную | ||
| строму с промежутками заполнен- ными раковыми клетками. | ||
| 5. Рентгено логические | Увеличение и расширение корней из-за метастазов, наличие прикор- | Большое количество экссудата, смещение органов средостения |
| данные | невой инфильтрации, реакции со | в здоровую сторону |
| стороны междолевой плевры, | ||
| наличие сегментарного или доле- | ||
| вого ателектаза, опухолевого уз- | ||
| ла, деформация просвета бронха | ||
| 6. Характер | Геморрагический, | Серозно-геморрагический |
| экссудата | иногда хилезный |
Таблица 8
ЗАДАЧИ И ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЛЕВРЫ
| Задачи терапии | Лечение |
| Этиотропная терапия | Антибактериальные препараты Дренирование Хирургическое вмешательство |
| Симптоматическая терапия (лихорадка, боль, диспноэ) | НПВС Анальгетики Лечебный торакоцентез |
| Профилактика утраты функций | Раннее дренирование Применение СПВС при лечении туберкулеза Декортикация |
| Профилактика повторного заболевания | Антибиотикотерапия, плевродез (склеротерапия) или хирургическое вмешательство |
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства;
СПВС – стероидные противовоспалительные средства.
Комментарии
1.Синдром Мейгса.
Следуя классическому описанию, под синдромом Мейгса понимается патологическое состояние, характеризующееся развитием плеврита и асцита у женщин с солидной доброкачественной опухолью яичников. Хирургическое удаление опухоли приводит к полному обратному развитию полостных выпотов. Со времени описания первого случая этого заболевания в 1937 г. Meigs и Cass появились данные, указывающие на возможность и злокачественного опухолевого поражения яичников, ассоциируемого с плевральным и брюшным выпотами. Чаще при синдроме Мейгса гистологически обнаруживается фиброма, фиброаденома, кистозная опухоль яичников, гранулезно-клеточная опухоль и даже фибролейомиома матки. Существуют описания синдрома Мейгса и при низкодифференцированных злокачественных опухолях яичников в отсутствии признаков отдаленного метастазирования. Патогенез этого синдрома остается неясным. Возможно, сама опухоль секретирует значительное количество жидкости, при этом появление плеврального выпота объясняется проникновением жидкости из брюшной полости через дефекты диафрагмы в плевральную полость.
В 70 % случаев плевральный выпот бывает правосторонним, в 10% случаев - левосторонним, в остальных наблюдениях - двусторонним. В типичных случаях плевральная жидкость является по своему характеру серозной либо серозно-геморрагической с малым содержанием лейкоцитов (менее 1 х 109 клеток в литре). Монографические описания синдрома Мейгса характеризуют плевральный выпот как транссудативный. Однако на практике в плевральной жидкости определяется, как правило, высокое содержание белка - более 30 г в литре, что позволяет оценивать ее как экссудат. Около 15 % всех фибром яичников сопровождаются развитием перитонеального выпота, однако плевральный выпот, а значит и развернутый симптомокомплекс Мейгса, встречается значительно реже.
Конкурирующие диагностические предположения в случаях одновременно существующих перитонеального и плеврального выпотов - гипопротеинемические состояния (нефротический синдром, цирроз печени), застойная сердечная недостаточность, констриктивный перикардит, гипотиреидоз. Существенно, что во всех случаях жидкость является транссудатом - белок менее 30 г в литре.
Плевральные выпоты могут иметь место в случаях лекарственной идиосинкразии - в редких случаях это наблюдается при приеме нитрофуранов, прокарбазина, метотрексата. Пожалуй, лишь один препарат - бета-адреноблокатор практолол - может приводить к одновременному развитию плеврального и перитонеального выпотов. Другие бета-адреноблокаторы, в том числе и ацебутолол, принимаемый пациенткой в описываемом наблюдении, не вызывают подобных побочных реакций.
В тех случаях, когда «содружественный» плеврит и асцит идентифицируются как экссудативный выпот, наиболее вероятными предположениями становятся злокачественные новообразования коллагенозы и туберкулез. При наличии объемного образования в малом тазу диагноз синдрома Мейгса должен быть подтвержден отсутствием атипичных клеток в плевральном и перитонеальном выпотах, биоптатах плевры. В конечном счете, диагноз синдрома Мейгса надежно подтверждается лишь ретроспективно, когда после удаления первичной опухоли полностью регрессируют явления плеврита и асцита.
2.Мезотелиома плевры, бронхогенная карцинома. Образование плевральных бляшек, наложений; мезотелиома плевры; легочный фиброз; асбестозная гранулема (асбестома), солитарный очаговый пневмофиброз - возможные легочные и/или легочно-плевральные поражения при длительном контакте с асбестовой пылью. Перитонеальная мезотелиома - одно из редких, но весьма важных внелегочных проявлений заболевания; отмечается также увеличение риска развития рака гортани и злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта при продолжительном контакте с асбестом.
Плевральные бляшки (нередко кальцинированные), диффузное утолщение плевральных листков и злокачественная мезотелиома плевры - наиболее часто диагностируемые легочные заболевания, развивающиеся при многолетнем контакте с асбестом. Плевральный выпот обычно встречается при мезотелиоме, однако это не исключает, возможно, экссудативной плевральной реакции на асбест в отсутствии злокачественного поражения плевры.
Н.В. Eisenstact (1964) впервые высказал предположение о связи доброкачественного рецидивирующего плеврального выпота у рабочих электроизоляционного производства с длительным контактом с асбестовой пылью. Более поздние исследования (Е.А. Gaensler, A.J. Kaplan, 1971) подтвердили справедливость этого предположения. При этом было показано, что случаи асбестзависимых плевральных выпотов могут иметь место и при случайных, непродолжительных контактах с асбестовой пылью.
Плевральные выпоты (асбестогенные) обычно ограничены или умеренно выражены и лишь изредка массивные. Плевральная жидкость, как правило, представляет собой стерильный экссудат, прозрачная, негеморрагическая. Диагноз устанавливается методом исключения с учетом данных профессионального анамнеза. Цитологический анализ плевральной жидкости и гистологическое исследование биоптатов плевры важны лишь с точки зрения исключения альтернативного диагноза. Открытая биопсия плевры выявляет неспецифический плеврит и утолщение листков плевры с наличием или отсутствием редко встречающихся асбестозных телец; в части случаев имеют место и неспецифические поражения легочной паренхимы.