Учебно-методическое пособие к практическим занятиям и самостоятельной подготовке по внутренним болезням для студентов (стр. 2 из 7)

Таблица 1

СИМПТОМАТОЛОГИЯ ВЫПОТА В ПЛЕВРАЛЬНУЮ ПОЛОСТЬ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЕГО ВЕЛИЧИНЫ

Признаки	Малый плевральный выпот	Плевральный выпот средней величины	Массивный выпот
(до 400 мл)	(более 500 мл)
I.	Жалобы:
a)	боли	возникают при глубоком вдохе, кашле (более характерны для сухого фибринозного плеврита)	ослабевают (сохраняются при карциноматозном плеврите)	чувство распира- ния
б)	одышка	нет	умеренно выражена	имеется
(при нагрузке)
в)	кашель	не всегда	сухой, рефлекторный	сухой, рефлекторный
II.	Объективные
данные:
I.	Визуально:
a)	асимметрия	нет	не всегда	имеется
грудной клетки
Малый	Плевральный
Признаки	плевральный выпот (до 400 мл)	выпот средней величины (более 500 мл)	Массивный выпот
б)	ограничение	не изменены	умеренно	выражено
дыхательных
экскурсий
2.	Перкуторные
данные:
притупление	отсутствует	имеется на	имеется
перкуторного	ограниченном
звука	участке
3.	Пальпаторные
данные:
ослабление	незначительное	имеется	отсутствие
или отсутствие	ослабление	ослабление
голосового
дрожания.
4.	Аускулътативные
данные:
а)	ослабление	нет	может быть	значительно
дыхания	ослаблено	ослаблено или
отсутствует
б)	ослабление	нет	может быть	значительно
бронхофонии	ослаблено	ослаблено или
отсутствует
4.	Рентгеноло-
гическое иссле- дование:
а)	выраженность	диффузное понижение	интенсивное,	обширное гомоген-
затенения	прозрачности	гомогенное в	ное затенение с
в области реберно-	нижне-наружном	менее крутой
диафрагмального	отделе легочного	верхней границей,
синуса	поля с косой верхней	спадение нижней
границей	доли
б)	смещение	нет	нет	имеется
средостения
в здоровую
сторону
в)	развитие	нет	нет	имеется
компрессионного
ателектаза

1. На основании жалоб, анамнеза и объективного исследования формулируется представление о больном и выставляется предварительный диагноз, в котором указывается предположительная причина плеврального выпота (основное заболевание), поскольку он является вторичным процессом и рассматривается как осложнение различных заболеваний внутренних органов. Затем указывается характер выпота, его локализация и осложнения (если имеются). При наличии признаков дыхательной недостаточности – степень дыхательной недостаточности.

Например: Внебольничная пневмония в нижней доле левого легкого. Среднетяжелое течение. Левосторонний парапневмонический экссудативный плеврит. Дыхательная недостаточность II степени.

1. Наметить план обследования и лечения данного больного.
2. Оценить имеющиеся данные лабораторного исследования.
3. Оценить имеющиеся результаты инструментального обследования (рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, УЗИ органов грудной клетки, КТ/МРТ органов грудной клетки и др.), осмотра специалистов (фтизиатр, онколог, ревматолог, кардиолог, нефролог, хирург и др.). При необходимости назначить дообследование. На Рис. 2, 3 показаны рентгенограммы с плевральным выпотом (Рис. 2 – правосторонний плевральный выпот – причина: экссудативный плеврит; Рис. 3 – междолевой плевральный выпот – причина: междолевой плеврит).
4. Провести исследование плевральной жидкости, полученной путем торакоцентеза (см. Приложение 1, 2) – визуальное, физико-химическое, микроскопическое, микробиологическое.
5. При необходимости – гистологическое исследование (трансторакальная пункционная биопсия плевры).
6. При необходимости – выполнение торакоскопии. Торакоскопия играет большую диагностическую роль в диагностике экссудативных плевритов неясной этиологии, метастатических поражений плевры, мезотелиомы, туберкулезного плеврита, эмпиемы плевры, рецидивирующего пневмоторакса и интерстициальной болезни легких.
7. При отрицательных результатах торакоскопии выполняется открытая биопсия плевры, которая наряду с торакотомией является золотым стандартом диагностики, но в то же время, ее стоимость и сопряженный с процедурой риск достаточно высоки.
8. Составить окончательное суждение о больном, с развернутым клиническим диагнозом, проведением, при необходимости, дифференциального диагноза, обоснованием лечебных процедур и прогноза.

Пример развернутого клинического диагноза:

Основной: Внебольничная пневмония в нижней доле левого легкого (Segm. 9-10). (Возбудитель: Str. pneumoniae). Среднетяжелое течение.

Осложнения: Левосторонний парапневмонический экссудативный плеврит (серозно-фибринозный экссудат). Дыхательная недостаточность II степени. Сопутствующий: Язвенная болезнь: язва двенадцатиперстной кишки. Вне обострения.

Принципы дифференциальной диагностики плевральных выпотов

Рентгенологическая межсиндромная диагностика при заболеваниях органов дыхания позволяет выделить два синдрома, при которых может наблюдаться выпот в плевральную полость: синдром обширного и синдром ограниченного затенения легочных полей.

Внутрисиндромная дифференциальная диагностика обширного затенения основывается на оценке смещения органов средостения. Смещение и отсутствие смещения тени средостения может отражать внутри- и внелегочные поражения органов дыхания. Для дифференциации последних необходимо учитывать форму затенения и направление смещения органов средостения. В тех случаях, когда затенен весь гемиторакс можно диагностировать внутрилегочную патологию или выраженное уплотнение плевры. При выявлении тени, захватывающей менее половины гемиторакса с наличием косого верхнего края диагностируют выпотной плеврит. Смещение средостения в сторону затемнения свидетельствует о внутрилегочном поражении, а в противоположную - о внелегочном патологическом процессе.
Если затенение соответствует локализации субсегмента, сегмента или доли, то это внутрилегочная патология. При выявлении затенения в нижненаружном отделе с косым верхним краем диагностируют экссудативный плеврит, а тени в виде линзы по ходу междолевой щели - междолевую локализацию выпота. Плевральные наложения и шварты диаг-ностируют при выявлении обширных пристеночных затенений с одной или обеих сторон.

При отсутствии патологии в легких решается вопрос: является ли жидкость транссудатом или экссудатом? Накопление жидкости в плевральной полости наблюдается как в результате истинного поражения плевры при ревматизме и системных коллагенозах (экссудат), так и при застойной декомпенсации кровообращения вследствие гемодинамических нарушений в системе малого круга в результате поражения сердца и легких указанными заболеваниями (транссудат).