Методические рекомендации
по раннему выявлению патологии глаз у детей
(для педиатров, роддомов, женских консультаций и поликлиник)
Выпуск № 1
Составлено в сокращенном варианте врачом-офтальмологом Н. Э. Томберг на основании методических рекомендаций кафедрой глазных болезней педиатрического факультета 2-го московского ордена Ленина государственного медицинского института им. Н.И. Пирогова.
Петрозаводск, 2009 г.
ГОУ «Специальная (коррекционная) общеобразовательная школа-интернат № 23»
Введение
В общей структуре заболеваемости детей на долю глазной патологии приходится около 15-20%
Врожденные заболевания органа зрения очень разнообразны. Одни из них не представляют опасности и легко устраняются, другие - могут приводить к необратимым изменениям, сопровождающимися потерей зрения. Поэтому очень важно раннее распознавание, прежде всего врожденной патологии, так как своевременно начатое лечение может приостановить прогрессирование заболевания, а нередко и излечить ребенка.
Врожденная патология органа зрения связана с аномалиями развития глазных тканей во внутриутробном периоде.
Поэтому большую опасность для нормального развития органа зрения представляют некоторые инфекционные заболевания матери, перенесенные во втором критическом периоде после 6 недель беременности, воздействия токсических веществ, рентгеновского облучения, радиоактивного излучения и т.п.
Немаловажная роль в возникновении патологических изменений глаза принадлежит наследственному фактору. Такие врожденные заболевания как глаукома, катаракта иногда встречаются в нескольких поколениях семьи.
Раннее выявление заболеваний глаз в период новорожденности доступным только акушерам-гинекологам и педиатрам, так как именно они наблюдают за ребенком с первых дней рождения. От их внимательности и грамотности зависит своевременное выявление, а, следовательно, и эффективное лечение врожденной патологии.
Поэтому для выявления врожденной патологии органа зрения наряду с общим осмотром педиатру важно исследовать функции органа зрения – в первые 2 недели исследовать прямую реакцию зрачков на свет и слежение, а через 3-4 недели проверить наличие реакции слежения со способностью кратковременной фиксации. В 2-3 месяца у ребенка должна быть устойчивая бинокулярная фиксация, он должен узнавать близких (мать, отца). К 6 месяцам ребенок обладает уже сравнительно высокими зрительными функциями, и проверить их можно по узнаванию предметов различной величины, удаленных на разные расстояния от глаз.
Врожденная глаукома
Одним из тяжелейших заболеваний глаз у детей, требующих наиболее раннего выявления, является глаукома (водянка глаза, бычий глаз). Заболевание обусловлено повышением внутриглазного давления.
Для сохранения зрительных функций при этом заболевании требуется немедленное хирургическое лечение в условиях стационара.
При врожденной глаукоме, которая поражает, как правило, оба глаза, у новорожденного появляются ранние изменения. Постоянно или периодически диффузно мутнеет роговица, углубляется передняя камера, оказывается расширенным зрачок, что не характерно для ребенка первых месяцев жизни, имеющего очень мелкую переднюю камеру и зрачок диаметром 1,5 – 2 мм.
Глаз может быть слегка раздражен, гиперемирован, в некоторых случаях отмечается светобоязнь, слезотечение. Из-за повышенного давления, приводящего к болям в глазу, ребенок может быть беспокойным, плохо спит и ест. Очень быстро в связи с высоким давлением глазное яблоко в силу эластичности склеры начинает растягиваться, прежде всего, увеличиваются размеры роговицы (у новорожденного норма по горизонтали 9 мм.).
Глаукома может сочетаться с такими аномалиями развития глаза как микрокорнеа, микрофтальм (маленькая роговица и глаз), амиридия (отсутствие радужки), возникать в связи с факоматозами – ангиоматозом, нейрофиброматозом век.
При подозрении на глаукому необходима срочная консультация врача-офтальмолога, измерение внутриглазного давления.
Прогноз заболевания очень серьезен. При рано проведенной, то есть в первые недели жизни, операции удается сохранить остаточное зрение 75% больных, а при запоздалом лечении – не более чем 25%.
Врожденная катаракта
Основное место по частоте и тяжести процесса среди врожденной патологии принадлежит катаракте (60%) - помутнение хрусталика.
Врожденная катаракта среди причин слепоты у детей занимает первое место.
Виды катаракты. Чаще врожденные катаракты бывают частичными (зонулярные, полиморфные), то есть мутнеет не все вещество хрусталика, а только отдельные его участки, наиболее часто – центральные.
Но нередко помутнение захватывает большую часть или весь хрусталик (диффузная катаракта). Область зрачка становится серой или белой. Помутнение препятствует проникновению света в глаз и тормозит нормальное развитие сетчатки, которое в постнатальном периоде происходит благодаря световому раздражению.
Любая катаракта, при которой мутнеет центральная зона, приводит к дополнительным расстройствам зрения – амблиопии (снижения зрения). Поэтому, поздно проведенная операция экстракции (удаления) катаракты не дает в таких случаях достаточного повышения зрения.
Другими осложнениями катаракты являются косоглазие, нистагм и т.п.
Педиатры, рано выявившие у ребенка врожденную катаракту, и вовремя направившие ребенка к окулисту, могут предотвратить возникновение или уменьшить степень осложнений, в частности косоглазия, амблиопии. Наиболее удобное время для удаления частичных врожденных катаракт – 2-3 года, диффузных до 1 года.
Аметропии (близорукость, дальнозоркость, астигматизм)
Нередко плохое зрение у детей уже в раннем возрасте связано с аномалиями рефракции, т.е. когда у ребенка может быть или близорукость, или высокая дальнозоркость, или различные виды астигматизма.
Дальнозоркость (гиперметропия) дает понижение зрения только при высоких ее степенях. При этом ухудшается зрение и в близь и вдаль.
Астигматизм характеризуется понижением зрения и вблизи и вдаль. При астигматизме предметы могут казаться нечеткими, неровными.
Следовательно, необходимо всем педиатрам знать, что у каждого ребенка в 1-1,5 года окулист обязан проверить не только все зрительные функции, но и клиническую рефракцию.
Косоглазие
Нередким заболеванием глаз, встречающимся у 2% детей, является косоглазие.
Так как причиной косоглазия могут быть аномалии рефракции – близорукость (расходящееся косоглазие), а чаще дальнозоркость (сходящееся косоглазие), то лечение амблиопии и косоглазия начинается с назначения очковой коррекции, затем присоединяется выключение лучше видящего глаза, засвечивание центральной области сетчатки на специальных аппаратах.
Косоглазие может быть обнаружено в первые месяцы жизни ребенка и, быть обусловлено поражением одной или нескольких мышц глаза. И в этом случае необходимы ранние упражнения мышц, что в дальнейшем облегчит проведение комплексного лечения.
Чаще же косоглазие возникает в 2-3 года. С целью профилактики косоглазия, обусловленного аномалиями рефракции, все дети до 1,5 –летнего возраста должны быть обследованы у окулиста на предмет не только определения остроты зрения, но и обязательно с целью выявления дальнозоркости, превышающей возрастную норму, а также врожденной близорукости.
При неэффективности консервативного лечения косоглазия, в 4-5лет осуществляется хирургический этап лечения.
Патология век
Педиатр может выявить у ребенка первых месяцев жизни заворот нижнего века одного или обоих глаз. Спастический заворот нижних век чаще бывает обусловлен гипертрофией ресничной части круговой мышцы век. Заворот приводит к упорному конъюктивиту, травматизации эпителия роговой оболочки, обращенными к глазному яблоку ресницами. Поэтому необходимы срочные меры для удаления заворота.
Из патологии верхнего века следует обратить внимание педиатра на опущение его вследствие врожденного недоразвития мышцы, поднимающий его и дефект века – колобому.
Следует установить, насколько опущенное веко прикрывает область зрачка. Если зрачок прикрыт веком, у ребенка быстро возникает амблиопия – понижение зрения от неучастии глаза в процессе зрения.
Дефекты век неблагоприятно отражаются на состоянии роговицы глаза, способствуя возникновению помутнения ее.
Поэтому следует ликвидировать их в 1-2 года с помощью пластической операции.
Патология слезных путей
К очень частой патологии придаточного аппарата глаза следует отнести дакриоцистит новорожденных – воспаление слезного мешка. Заболевание чаще всего проявляется из-за имеющегося в слезно-носовом канале препятствия оттоку слезной жидкости, которое в норме должно исчезать к моменту рождения.
Основными симптомами дакриоцистита являются гнойные выделения из больного глаза, слезоточение. Это нередко вводит в заблуждение врачей, принимающих указанные симптомы за проявление конъюнктивита и назначающих детям на длительные сроки дезифинцирующие капли. Однако вовремя нераспознанный дакриоцистит может дать тяжело протекающие у маленьких детей осложнения в виде флегмоны слезного мешка, его свищей.
Таким образом, длительно протекающий, не поддающийся лечению конъюнктивит у грудного ребенка, должен заставить подумать о наличии у него дакриоцистита. Диагностика заболевания облегчается, если из слезных точек при надавливании на область слезного мешка выделяется слизистое или гнойное содержимое.
Опухоли
Особенно большую опасность не только для органа зрения, но и жизни ребенка представляют врожденные опухоли глаза. Наиболее часто у детей встречаются гемангиомы – сосудистые новообразования, располагающиеся преимущественно на веках. Они могут быть каппилярными, ярко-красного цвета поражают кожу. Кавернозные ангиомы захватывают подкожные ткани, с синюшным оттенком. При плаче ребенка они увеличиваются в размерах. При пальпации легко сжимаются. Почти у 90% детей гемангиомы обнаруживаются сразу же после рождения. Особенностью этих новообразований является очень быстрый рост в первые месяцы жизни.