3. Проблема пациента – склеивание ресниц и век отделяемым
Стерильную вату смочить антисептическим раствором, отжать и протереть ресницы и веки от наружного угла к внутреннему. Повторить 4 -5 раз, меняя ватные шарики. Промокнуть остатки раствора сухим ватным шариком.
4. Проблема пациента – снижен слух.
Взять 3% раствор перекиси водорода и закапать в ухо 1 -2 кали, затем ватной турундой почистить наружный слуховой проход от серы.
5. Проблема пациента – зуд кожи головы.
Взять таз, кувшин с теплой водой, шампунь, варежку. Вымыть голову пациенту, ополоснуть, осушить волосы полотенцем. Расчесать.
6. Обработать участок кожи на крестце 10% раствором калия перманганата.
7. Обмыть теплой водой складки кожи под молочными железами, осушить и присыпать присыпкой.
8. Подложить подкладной круг, наложить асептическую повязку.
9. Немедленно сменить постельное белье, обмыть кожу пациента теплой водой с мылом, осушить, обработать кожу 10% раствором камфорного спирта, сделать легкий массаж спины.
10.Медицинская сестра должна осмотреть кожу, затем необходимо протереть кожу 10% камфорным спиртом и сделать легкий массаж спины.
Эталон заполнения карты сестринского процесса к задаче №11
Карта сестринского процесса
| Настоящие проблемы: 1. Дефицит самоухода – приоритет. Потенциальные проблемы: 1. Высокий риск развития пролежней. | Краткосрочная цель: В течение недели у пациента не будет нарушения целостности кожи и слизистых Долгосрочная цель: К моменту выписки пациент будет самостоятельно проводить мероприятия по личной гигиене | План 1. Режим двигательной активности 2. Положение в постели 3. Приготовление необходимого для профилактики пролежней 4. Проведение манипуляции – профилактика пролежней 5. Гигиенические мероприятия: - Обработка глаз; - Обработка носа; - Обработка ушей: - обработка ротовой полости; - Обработка наружных половых органов; - Смена постельного белья 6. Наблюдение за пациентом. 7. Беседа с пациентом | Реализация 1.Назначен врачом –постельный 2. Пассивное (т.к.нарушен самоуход) 3. Резиновые и ватно-марлевые круги, камфорный спирт 10%, махровое полотенце 4. Обработка кожи пациента раствором камфорного спирта в местах возможного образования пролежней через каждые 2 часа. Смена положения в постели каждые 2 часа, согласно составленного графика. Следить за состоянием постели – расправлять складки, после кормления стряхивать крошки. 5. Обработка глаз(стандарт) Обработка носа (стандарт) Обработка ушей (стандарт) Обработка ротовой полости (стандарт) Обработка наружных половых органов (стандарт) - Смена постельного белья (стандарт) 6. За естественными складками, за состоянием слизистых и кожных покровов 7. Обучить пациента умению самостоятельно справляться с манипуляцией по самоуходу | Оценка К концу недели у пациента кожа и слизистые остаются без признаков нарушения целостности, не гиперемированы. Цель достигнута. |
Эталон ответов на тестовый контроль
| 1. | б | 16 | б |
| 2. | а | 17 | а |
| 3. | в | 18. | а |
| 4. | а | 19 | в |
| 5. | б | 20 | а |
| 6 | в | 21 | в |
| 7. | а | 22 | б |
| 8. | б | 23 | а |
| 9. | а | 24 | б |
| 10. | б | 25 | б |
| 11. | б | 26 | а |
| 12. | а | 27 | в |
| 13. | в | 28 | в |
| 14. | в | 29 | в |
| 15. | в | 30 | б |
Заполните пустые графы
Приготовление постели пациенту
| Действие | Обоснование |
| 1. Проверьте сетку кровати (она должна быть хорошо натянута). | Исключается «провисание» сетки кровати. |
| 2. Положите матрац без бугров и впадин. | Обеспечивается удобное положение пациента в постели |
| 3. Постелите на матрац клеенку | Исключается риск загрязнения матраца |
| 4. Покройте простыней, края которой заправьте под матрац. | Соблюдаются правила личной гигиены |
| 5. Наденьте наволочки на подушки и положите ватную подушку параллельно кровати, а перьевую под небольшим углом к каретке кровати. | Обеспечивается удобное положение пациента в постели |
| 6. Наденьте пододеяльник на одеяло | Соблюдение правил личной гигиены |
| 7. На каретку кровати повесьте полотенце. | Соблюдаются правила личной гигиены |
Умывание пациента
| Действие | Обоснование |
| 1. Вымойте руки. | Исключается риск инфицирования контактным путем. |
| 2. Смочите рукавичку в теплой воде, слегка отожмите лишнюю воду. | Обеспечивается подготовка к умыванию пациента |
| 3. Наденьте рукавичку на правую руку | Подготовка к выполнению манипуляции |
| 4. Протрите влажной рукавичкой лицо | Обеспечивается умывание. |
| 5. Вытрите лицо пациента насухо. | Создание чувства комфорта у пациента |
| 6. Вымойте руки. | Исключается риск инфицирования контактным путем. |
Смена постельного белья продольным способом
Цель: Соблюдение правил личной гигиены
| Действие | Обоснование |
| 1. Наденьте перчатки | Исключается риск инфицирования контактным путем |
| 2. Чистую простыню скатать по длине до половины | Обеспечивается подготовка для смены простыни |
| 3. Поднять голову пациента и убрать из-под него подушку | Обеспечивается подготовка для смены простыни |
| 4. Подвиньте пациента к краю кровати, повернув его на бок | Освобождается часть кровати, обеспечивается доступ для смены простыни |
| 5. Грязную простынь скатать по всей длине по направлению к пациенту | Обеспечивается уборка грязной простыни |
| 6. На освободившейся части постели расстелите чистую простыню | Обеспечивается застилание постели чистой простыней |
| 7. Повернуть пациента на спину, а затем на другой бок | Обеспечивается перекладывание пациента на чистую простыню |
| 8. Уберите грязную простыню в клеенчатый мешок и расправьте чистую | Обеспечивается смена использованной простыни на чистую |
| 9. Края простыни подверните под матрац | Исключается риск образования складок на простыне |
| 10. Снимите перчатки, вымойте руки | Исключается риск инфицирования контактным путем |
Смена постельного белья поперечным способом
Оснащение: комплект постельного белья, клеенчатый мешок для использованного белья, перчатки
| Действие | Обоснование |
| 1. Наденьте перчатки. | Исключается риск инфицирования контактным путем. |
| 2. Чистую простыню полностью скатать как в бинт, в поперечном направлении | Обеспечивается подготовка для смены простыни. |
| 3. Осторожно приподнимите верхнюю часть туловища пациента, уберите подушки. | Исключаются активные действия пациента в постели |
| 4. Быстро скатать грязную простыню со стороны изголовья кровати до поясницы, положив на освободившуюся часть кровати чистую простыню | Обеспечивается доступ для смены простыней верхней части кровати. |
| 5. На чистую простыню положите подушку и опустите на нее голову пациента | Обеспечивается удобное положение пациента в постели |
| 6. Приподнять таз, -затем ноги пациента, сдвинуть грязную простыню, продолжая расправлять чистую | Исключаются активные действия пациента в постели, проводится замена простыней. |
| 7. Опустите таз и ноги пациента, заправьте края простыни под матрац. | Исключается риск образования складок на простыне |
| 8. Уберите грязную простыню в клеенчатый мешок. | Исключается риск инфицирования. |
Подача судна и мочеприемника
Цель: освобождение кишечника и мочевого пузыря у пациентов, находящихся на постельном режиме
| Действие | Обоснование |
| 1. Отгородить пациента ширмой | Соблюдение прав человека исходя из норм этической морали |
| 2. Положить под таз пациента клеенку | Исключается риск загрязнения постели |
| 3. Ополоснуть судно теплой водой, оставить в нем немного воды | Исключается риск неприятных ощущений у пациента при подаче судна |
| 4. Помочь пациенту слегка повернуться на бок, ноги его при этом согнуты в коленях | Обеспечивается удобное положение для подачи судна |
| 5. Правой рукой подвести судно под ягодицы пациента, повернуть пациента на спину так, чтобы его промежность оказалась под отверстием судна | Обеспечивается подача судна |
| 6.Мужчине одновременно подать мочеприемник | Обеспечивается подача мочеприемника |
| 7. Снять перчатки | Исключается риск инфицирования контактным путем. |
| 8. Поправить подушки, чтобы пациент мог находиться в положении «полусидя» | Создается удобное положение пациенту |
| 9. По окончании дефекации у пациента – надеть перчатки | Исключается риск инфицирования контактным путем. |
| 10. Слегка повернуть пациента на бок, придерживая судно правой рукой | Обеспечивается удобное положение для забора судна |
| 11.Убрать судно из-под пациента | Обеспечивается забор судна |
| 12.Вытереть область анального отверстия туалетной бумагой | Исключается риск загрязнения постели каловыми массами |
| 13. Снять перчатки | Исключается риск инфицирования контактным путем. |
| 14. Подставить чистое судно пациенту | Обеспечивается подготовка для подмывания пациента |
| 15. Подмыть пациента, тщательно осушить промежность | Исключается риск инфицирования, соблюдаются правила личной гигиены |
| 16. Убрать судно, клеенку, ширму | |
| 17. Помочь пациенту удобно лечь | Обеспечивается чувство комфорта у пациента |
| 18. Вылить содержимое судна в унитаз, ополоснуть его горячей водой | Обеспечивается механическое очищение судна |
| 19. Продезинфицировать судно | Исключается риск инфицирования |
Подмывание мужчин